Невоидные меланомы

Меланома (синонимы: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) — одна из самых злокачественных опухолей. Меланому причисляют к особым формам злокачественных опухолей из-за весьма выраженных отличий от других новообразований кожи. Она развивается из меланоцитов — пигментных клеток, располагающихся преимущественно в базальном слое эпидермиса и продуцирующих специфический полипептид меланин.

По различным данным, заболеваемость меланомой кожи составляет от 1 до 30 и более на 100 000 населения в год, а частота — 1-4% среди всех злокачественных образований кожи. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в различных регионах мира: показатель ежегодной заболеваемости увеличивается в разных странах на 2,6-11,7%. Большинство исследователей убеждено, что заболеваемость меланомой удваивается в течение каждого десятилетнего периода. По прогнозам специалистов, в XXI веке во всем мире ожидается существенное повышение заболеваемости. Смертность от меланомы составляет примерно 0,74% всех случаев смерти от злокачественных опухолей. Однако, согласно некоторым сообщениям, в ряде стран заболеваемость и смертность от меланомы увеличивается быстрее, чем от злокачественных новообразований других локализаций, за исключением рака легкого, причем диагностирование этого заболевания, особенно ранних его форм, нельзя признать удовлетворительным.

По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австрии и США показатели заболеваемости женщин и мужчин уравниваются. Преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Однако меланома может возникнуть на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва, прямая кишка и др.), а примерно в 2% случаев (по некоторым данным, в 20%) не удается выявить первичный очаг, и клиническая картина обусловлена метастазами.

Выделяют ряд факторов риска, играющих существенную роль в патогенезе заболевания, которые могут носить экзо- и эндогенный характер. Одним из таких факторов является солнечная радиация, особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относятся ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и неадекватные косметические вмешательства. Имеют большое значение генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос, глаз, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела. Так, меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у чернокожего населения, причем у этого контингента больных поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Существенное значение в патогенезе имеет состояние эндокринной функции, гормональные изменения. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.

В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея и только у 28-30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de nomo). Пигментные же невусы и пигментированные образования кожи встречаются у 90% населения, причем число их колеблется от единичных до нескольких десятков. Практикующему онкологу, дерматологу, как и врачам других специальностей, приходится, следовательно, очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, а среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.

Существует много классификаций невусов, но наиболее приемлемой из них в практическом отношении является классификация, предусматривающая деление невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные.

Меланомоопасные невусы.

Диспластические невусы (Atipical Mole Syndrome). Лица с диспластическими невусами относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование по крайней мере каждые 3-6 мес, как и лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники. Синдром диспластических невусов носит наследственный характер и состоит в том, что у родственников в течение жизни на коже развивается значительное число (50 и более) атипических родинок. Они отличаются от обычных приобретенных невусов следующими клиническими признаками: неправильной формой, большими, чем у обычных невусов, размерами, размытыми краями, неясными очертаниями без четких границ, как правило, плоской поверхностью, широкими вариациями цвета (розовый, коричневый, черный, неравномерная пигментация в центре и по краям). Полагают, что так называемая наследственная меланома, в отличие от ненаследственной, ассоциируется с более молодым возрастом лиц, у которых она возникла.

Пограничный пигментный невус обычно имеет вид плоского узелка размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но чаще всего диаметр его составляет 1 см. Локализация этого образования может быть различной, но следует учитывать, что пигментные невусы, располагающиеся на коже ладоней, подошв, половых органов, как правило, являются пограничными (!). Поверхность невуса сухая, гладкая, изредка неровная, всегда лишена волосяного покрова. Консистенция образования в большинстве случаев не отличается от окружающей кожи, но может быть более плотной. Окраска пограничного невуса различная — от светло-коричневой, синюшно-фиолетовой до черной. Иногда контуры образования или пятна имеют волнистую форму. Образование может изменяться в размерах и цвете, но происходит это очень медленно. Описывают еще так называемый кокардный пограничный невус, который характеризуется постепенно усиливающейся пигментацией по периферии в виде концентрических колец. Пограничный пигментный невус может быть единичным, но возможны и множественные образования.

Синий невус. Представляет собой полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет его обычно голубой или синий, реже коричневый. Размеры небольшие, как правило, не превышают в диаметре 1 см. Чаще всего синий невус встречается на лице, стопе, подошве, ягодицах, голени. Обычно образование бывает единичным, но описаны случаи и многочисленных синих невусов.

Невус Оты (темно-синюшный глазнично-верхнечелюстной невус). Типичная локализация — лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нерва). Состоит из одного большого или множества сливающихся друг с другом пятен черно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги. При этом обязательна пигментация в различных отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Иногда в процесс вовлекается красная кайма губ и слизистые оболочки носа, мягкого неба, глотки, гортани.

Гигантский волосяной пигментный невус. Этот врожденный невус обычно поражает конечности и туловище, редко встречается на лице. Невус относительно быстро, по мере роста ребенка, увеличивается в размерах. Достигает величины от 10 до 40 см и более. Поверхность его неровная, бородавчатая, с трещинами. Часто отмечаются явления гипертрихоза. Цвет образования — от серого до черного. Трансформация этого невуса в меланому происходит у 1,8-13% больных. Особую опасность представляет малигнизация гигантских пигментных невусов у детей. В этом отношении гигантский волосяной пигментный невус всегда должен вызывать настороженность. Гигантский невус может сопровождаться другими врожденными пороками развития, например гидроцефалией, неврологическими расстройствами и возникновением первичной меланомы мягкой мозговой оболочки, что очень важно в диагностическом плане.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (lentigomaligna, melanoma in situ, melanosis maligna, melanoma praecancerosa, лентиго злокачественное, невоцитома и др). Одни онкологи относят меланоз Дюбрея к меланомоопасным пигментным невусам, другие утверждают, что он не является невусом, а относится к дерматозам. Так или иначе, меланоз Дюбрея, безусловно, принадлежит к меланомоопасным новообразованиям, представляющим собой облигатное предмеланомное заболевание, причем развивающаяся на его месте меланома иногда может иметь более злокачественное течение, чем невогенная меланома. Клиническая картина меланоза Дюбрея довольна характерна. Возникает преимущественно в пожилом возрасте. Заболевание начинается, как правило, с малого пигментного пятна. Затем очаг, развиваясь, приобретает нерезкие границы. В развитом состоянии меланоз Дюбрея имеет величину от 2-3 до 5-6 см в диаметре, неровные края, плоскую поверхность, с папулами, узелками, бляшками. Цвет образования неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Внешний вид его нередко напоминает рисунок географической карты. Поражается в большинстве случаев кожа щек, носогубных складок, носа, лба, шеи, однако не исключено возникновение меланоза Дюбрея и на коже других частей тела (бедро, спина, грудь, живот, ладони), а также слизистых оболочек.

Лечение меланомоопасных невусов. Единственно правильный метод лечения пограничного пигментного и синего невуса — хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении новообразования вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При расположении невусов на туловище и конечностях (кроме пальцев) разрез проводят, отступив от его краев во все стороны на 0,5-1,0 см. Расположение невусов на пальцах, ухе, лице допускает ограничение этого расстояния до 0,2-0,3 см. Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным (!). При гигантском волосяном пигментном невусе, если это возможно, применяют широкое иссечение образования, иногда поэтапное, с кожной пластикой различными способами. При меланозе Дюбрея обязательно используют активную тактику: преимущественно хирургическое лечение — иссечение пораженного участка кожи вместе с подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией. Разрез делают обычно, отступив от краев очага на 0,5-1,0 см, а в местах, доступных для широкого иссечения, — не менее 2,0 см. Гистологическое исследование препарата обязательно (!). Довольно часто при этом заболевании прибегают к кожной пластике, способы которой, особенно на лице, могут быть различными.

Если хирургическое лечение невозможно, используют лучевую терапию, поскольку существует мнение, что клетки меланоза Дюбрея чувствительны к близкофокусной рентгенотерапии. При невусе Оты больные должны находиться под постоянным диспансерным контролем (обследование каждые 3 мес); хирургическое вмешательство, как правило, не показано.

Меланомонеопасные невусы и неневоидные образования кожи включают внутридермальный пигментный невус (обыкновенное родимое пятно), фиброэпителиальный невус, папилломатозный и веррукозный (в том числе волосяной) невусы, «монгольское» пятно, галоневус (невус Сеттона) и некоторые другие заболевания кожи (например, себорейная кератома, гемангиома, телеангиэктатическая гранулема, лентикулярная дерматофиброма, гистиоцитома).

Лечение меланомонеопасных невусов. Применяют хирургическое, электрохирургическое, лазерное лечение, криодеструкцию, химиодеструкцию, дермабразию и др. При хирургическом лечении оптимальной границей иссечения является расстояние от невуса 0,2-0,3 см на туловище и 0,1-0,2 см на пальцах, лице, шее. Подход к назначению указанных методов должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае, поскольку не все невусы у человека подлежат обязательному удалению.

В целом, пигментные невусы, невоидные образования и поражения кожи должны привлекать особое внимание косметологов. дерматологов, онкологов и врачей других специальностей. Диагностика этих заболеваний ответственна, требует тщательного подхода и адекватного лечения. Целесообразно проведение соответствующего лечения в онкологических учреждениях, имеющих стационар и необходимые поликлинические подразделения в операционной. Во всяком случае консультация онколога при невусах и подозрительных дерматозах перед их лечением является обязательной.

Источник: http://tumor.su/pouxoli/opopordvig/156-melanomainevysi.html

Родимые пятна, родинки и меланома

"Если новорожденный появляется на свет с родинками, говорят — он будет счастливым. И чем больше этих темных пятнышек на коже, тем больше пророчат счастья. К сожалению, мало кто знает, что родинки подчас таят в себе угрозу не только здоровью, но и жизни. Поверье гласит, что они — не что иное, как отметины когтя самого дьявола. Специалисты констатируют: родинки и пигментные пятна — участки кожи, которые "облюбовало" такое грозное заболевание, как меланома".

В.К. Мусатов.

Родимые пятна (меланоцитные или невоидные образования, невусы). Ограниченные пигментированные пятна или узелки, состоящие из скоплений меланоцитов (клеток, содержащих пигмент меланин, их также много в коже людей черной и желтой рас) или невусных клеток. Почти у каждого человека имеется то или иное количество родимых пятен, которые обычно появляются в детстве и юности. Они бывают различных размеров и цвета (телесного, желтовато-бурого, черного); плоские или возвышающиеся над уровнем кожи; гладкие, покрытые волосами или бородавчатые; с широким основанием или сидящие на "ножке".

В период полового созревания и во время беременности могут появляться новые родимые пятна, а уже существующие иногда увеличиваются или темнеют. Примерно 40-50% злокачественных меланом развивается из меланоцитов родимых пятен (остальные — из меланоцитов нормальной кожи); у детей эти опухоли встречаются очень редко и происходят из крупных пигментированных родимых пятен, имеющихся от рождения.

Какие бывают родимые пятна:

1. Лентиго — это плоское равномерно пигментированное пятно от коричнево-бурого до черного цвета, образующееся в результате увеличения числа меланоцитов на границе эпидермиса и дермы (слои кожи). По сравнению с веснушками лентиго темнее и располагаются реже; кроме того, их окраска не усиливается и число не возрастает под действием солнечного излучения.

2. Эпидермо-дермальные невусы обычно плоские, но иногда несколько возвышаются над уровнем кожи. Окраска варьирует светло-коричневой до почти черной, размеры — от 1 до 10 мм в диаметре. Возникают в результате скопления меланоцитов на границе между эпидермисом и дермой. Родимые пятна на ладонях, подошвах и в генитальной области обычно являются эпидермо-дермальными.

3. Сложные невусы чаще имеют темную окраску и в той или иной степени возвышаются над уровнем кожи. Скопления меланоцитов локализуются (находятся) как на границе между эпидермисом и дермой, так и в дерме.

4. Интрадермальные невусы возвышаются над уровнем кожи; их окраска варьирует от телесной до черной, а поверхность может быть гладкой, покрытой волосами или бородавчатой. Как меланоциты, так и невусные клетки почти все локализованы в дерме.

5. Невусы Саттона — это пигментные родимые пятна (обычно сложные и интрадермальные невусы), окруженные кольцом депигментированной (неокрашенной) кожи. Невусы Саттона исчезают спонтанно, и лишь в редких случаях дают начало злокачественным меланомам.

6. Диспластические невусы — это пигментированные пятна неправильной формы и с нечеткими границами, слегка возвышаются над уровнем кожи, окраска их варьирует от рыжевато-коричневой до темно-бурой на розовом фоне. Диспластические невусы впервые привлекли к себе внимание своим необычным видом и повышенной частотой в некоторых семьях (передаются по наследству). Как правило, они крупнее обыкновенных родимых пятен, достигая 5-12 мм в диаметре; локализация также иная: диспластические невусы, хотя и могут возникнуть в любом месте, чаще встречаются на участках, обычно закрытых одеждой (на ягодицах, груди), или на волосистой части головы. У большинства людей имеется в среднем по 10 обыкновенных родинок, тогда как диспластических невусов может быть больше 100. Обыкновенные невусы обычно появляйся в период наступления зрелости, диспластические же продолжают возникать даже после 35 лет.

Возможные причины возникновения меланомы

Чтобы спровоцировать родинку к перерождению, конечно, необходим толчок, раздражитель. Самый сильный из всех возможных — чрезмерное пребывание на солнце. Ультрафиолетовое облучение в больших дозах вызывает необратимые изменения в клетках кожи, многократно увеличивая риск их перерождения. Наиболее подвержены мутагенному и воздействию солнечных лучей светлокожие и светловолосые люди с голубыми, зелеными и серыми глазами.

К группе риска относятся и те, у кого много веснушек, пигментных пятен и родинок. Особенно если диаметр их превышает 5 мм. Для каждого человека критическое количество инсоляции сугубо индивидуально. Определить эту грань нелегко, поэтому лучше просто запомнить, что длительное пребывание на солнце идет во вред организму. Кожа вынуждена защищаться от ультрафиолетового излучения. Чрезмерный загар — это неминуемые ожоги, которые бьют по иммунитету кожи.

А она, имея необычную, свойственную только ей "память", не прощает непосильных солнечных ударов. В результате — озлокачествление родинок и пигментных пятен, возникновение всевозможных новообразований. Как это ни банально звучит, беречь себя нужно смолоду. После купания в открытом водоеме обязательно принимайте душ и насухо вытирайтесь полотенцем. Помните: капли воды, кристаллики морской соли действуют в солнечный день как линзы, которые многократно усиливают вредное воздействие инсоляции.

Никогда не загорайте с 10 до 15 часов. Это самое опасное время. Полуденного солнца необходимо избегать. От его пагубных лучей не спасает даже ни пляжный костюм, ни тент. В это время сухой песок отражает до 17 % ультрафиолетовых лучей, облака и туман пропускают их до 50%, влажная одежда после купания — от 20% до 40%. Представить, насколько вредным оказывается пребывание на солнце, легко даже с помощью всезнающей статистики.

У мужчин меланома поражает бедро в 4,9% случаев, голень — в 6,7%; у женщин бедро — в 6,7%, голень — в 26,3%. Задумайтесь на этими цифрами, милые дамы. Ведь многие из вас, оставаясь одетыми, находясь в тени, не считают опасным подставлять солнцу ноги. Если вы не носите в жару синтетические колготки, которые задерживают 20% прямых солнечных лучей, обзаведитесь светлыми хлопчатобумажными брюками, пропускающими не более 28 % ультрафиолета. Особенно осторожны должны быть будущие мамы.

Гормональная перестройка в их организме — а она обязательно происходит во время беременности — порой влечет за собой серьезные изменения в клетках кожи. Вторая распространенная причина развития опухоли — травма родинки. Поэтому, если вы задели ее ногтем, ненароком повредили мочалкой, каким-то острым предметом, обязательно покажитесь врачу! Причем не терапевту. а онкодерматологу!

"Без пяти минут меланома"

Меланоцитарная дисплазия, этот страшный на неискушенный слух диагноз — большая радость для врача. Ибо он означает, что заболевание выявлено своевременно, на той стадии, когда можно избежать развития меланомы, то есть спасти человеку жизнь. На ранних стадиях меланома излечима в 100% случаев. А домеланомный период, к счастью, довольно длителен, и нужно только чуть более внимательно отнестись к себе и не пропустить первых тревожных симптомов. О том, насколько серьезны ваши опасения, можете проконсультироваться с косметологам и онкодерматологом.

Последние ведут прием практически во всех косметологических лечебницах и онкологических учреждениях. В каких же случаях необходима консультация? Как правило, на протяжении многих лет жизни родинки не меняют ни формы, ни цвета, ни размера. Чаще всего они бывают коричневыми, бежевыми или черными, равномерно окрашенными, круглой или овальной формы, с хорошо очерченной границей. Обычно они появляются на коже в первые десять лет жизни. Иногда — позже, преимущественно на тех местах, которые открыты для солнечных лучей.

Особого внимания требуют родинки размером более 0,5 см, а также сильно пигментированные и резко отделяющиеся от поверхности кожи (имеющие своеобразный акцентированный край). "Лаковая" поверхность родинки или пигментного пятна, а также любая внезапная их трансформация, касается ли это формы, цвета, размера, — тоже серьезный повод для обращения к специалистам. Еще большую тревогу должны вызывать симптомы, характерные для перерождения родинок и пигментных пятен. В этом случае речь идет уже не о профилактике, а о необходимости "ухватить" грозный недуг на стадии, когда его еще можно одолеть.

Признаки перерождения родинок (их называют невусами):

Изменение цвета ( уменьшение или резкое усиление пигментации — вплоть до черного цвета, неравномерная окраска, по периферии пигментного пятна возникает кольцо из угольно-черных сливающихся узелков неодинаковых размеров, образующих "черные четки").

Неравномерная окраска.

Нарушение или полное отсутствие рисунка кожи в области невуса, шелушение.

Возникновение воспалительной ареолы вокруг родинки ( краснота в виде венчика).

Изменение конфигурации по периферии, размывание контура невуса.

Увеличение размера невуса (пигментное пятно расплывается, как бы "расплескивается") и его уплотнение.

Возникновение у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с элементами некроза.

Зуд, жжение, покалывание и напряжение в области родинки.

Появление трещин, изъязвление и напряжение в области родинки.

Что делать с родинкой

Поскольку родимые пятна встречаются очень часто, а меланомы развиваются редко, профилактическое удаление родинок неоправданно. Однако если родинка внезапно увеличивается в размерах (особенно при наличии неровных краев), темнеет, воспаляется, становится пятнистой, начинает кровоточить, изъязвляется, зудит или болит, то необходимо ее удаление. Обнаружив у себя возможные признаки перерождения родимого пятна — обязательно обратитесь ко врачу-онкодерматологу.

Нечто интересное

Науке известно более сотни онкологических заболеваний, но меланома среди них — признанная коварная и злая королева. Коварство и агрессивность этой разновидности рака кожи не имеет себе равных. Однажды возникнув, болезнь может незаметно развиваться в поверхностных слоях кожи в течение 5-50 (!) лет. Затем, выбрав наиболее слабое место на коже — родинку либо пигментное пятно, единичные клетки зреющей опухоли начинают прорастать вглубь.

Источник: http://mirznanii.com/a/145829/rodimye-pyatna-rodinki-i-melanoma

Меланома кожи и невусы

Меланома ( синонимы: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) — одна из самых злокачественных опухолей. Меланому причисляют к особым формам злокачественных опухолей из-за весьма выраженных отличий от других новообразований кожи. Она развивается из меланоцитов — пигментных клеток, располагающихся преимущественно в базальном слое эпидермиса и продуцирующих специфический полипептид меланин.

По различным данным, заболеваемость меланомой кожи составляет от 1 до 30 и более на 100 000 населения в год. а частота — 1-4% среди всех злокачественных образований кожи. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в различных регионах мира: показатель ежегодной заболеваемости увеличивается в разных странах на 2,6-11,7%. Большинство исследователей убеждено, что заболеваемость меланомой удваивается в течение каждого десятилетнего периода. По прогнозам специалистов, в XXI веке во всем мире ожидается существенное повышение заболеваемости. Смертность от меланомы составляет примерно 0,74% всех случаев смерти от злокачественных опухолей. Однако, согласно некоторым сообщениям, в ряде стран заболеваемость и смертность от меланомы увеличивается быстрее, чем от злокачественных новообразований других локализаций, за исключением рака легкого, причем диагностирование этого заболевания, особенно ранних его форм, нельзя признать удовлетворительным.

По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австрии и США показатели заболеваемости женщин и мужчин уравниваются. Преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Однако меланома может возникнуть на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва, прямая кишка и др.), а примерно в 2% случаев (по некоторым данным, в 20%) не удается выявить первичный очаг, и клиническая картина обусловлена метастазами.

Выделяют ряд факторов риска. играющих существенную роль в патогенезе заболевания, которые могут носить экзо- и эндогенный характер. Одним из таких факторов является солнечная радиация, особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относятся ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и неадекватные косметические вмешательства. Имеют большое значение генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос, глаз, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела. Так, меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у чернокожего населения, причем у этого контингента больных поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Существенное значение в патогенезе имеет состояние эндокринной функции, гормональные изменения. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.

В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов. облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея и только у 28-30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de nomo). Пигментные же невусы и пигментированные образования кожи встречаются у 90% населения, причем число их колеблется от единичных до нескольких десятков. Практикующему онкологу, дерматологу, как и врачам других специальностей, приходится, следовательно, очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, а среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.

Существует много классификаций невусов. но наиболее приемлемой из них в практическом отношении является классификация, предусматривающая деление невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные.

Диспластические невусы (Atipical Mole Syndrome). Лица с диспластическими невусами относятся к категории очень высокого риска заболеваемости меланомой и должны проходить обследование по крайней мере каждые 3-6 мес, как и лица, перенесшие ранее меланому, а также их родственники. Синдром диспластических невусов носит наследственный характер и состоит в том, что у родственников в течение жизни на коже развивается значительное число (50 и более) атипических родинок. Они отличаются от обычных приобретенных невусов следующими клиническими признаками: неправильной формой, большими, чем у обычных невусов, размерами, размытыми краями, неясными очертаниями без четких границ, как правило, плоской поверхностью, широкими вариациями цвета (розовый, коричневый, черный, неравномерная пигментация в центре и по краям). Полагают, что так называемая наследственная меланома, в отличие от ненаследственной, ассоциируется с более молодым возрастом лиц, у которых она возникла.

Пограничный пигментный невус обычно имеет вид плоского узелка размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но чаще всего диаметр его составляет 1 см. Локализация этого образования может быть различной, но следует учитывать, что пигментные невусы, располагающиеся на коже ладоней, подошв, половых органов, как правило, являются пограничными (!). Поверхность невуса сухая, гладкая, изредка неровная, всегда лишена волосяного покрова. Консистенция образования в большинстве случаев не отличается от окружающей кожи, но может быть более плотной. Окраска пограничного невуса различная — от светло-коричневой, синюшно-фиолетовой до черной. Иногда контуры образования или пятна имеют волнистую форму. Образование может изменяться в размерах и цвете, но происходит это очень медленно. Описывают еще так называемый кокардный пограничный невус, который характеризуется постепенно усиливающейся пигментацией по периферии в виде концентрических колец. Пограничный пигментный невус может быть единичным, но возможны и множественные образования.

Синий невус. Представляет собой полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет его обычно голубой или синий, реже коричневый. Размеры небольшие, как правило, не превышают в диаметре 1 см. Чаще всего синий невус встречается на лице, стопе, подошве, ягодицах, голени. Обычно образование бывает единичным, но описаны случаи и многочисленных синих невусов.

Невус Оты (темно-синюшный глазнично-верхнечелюстной невус). Типичная локализация — лицо (область иннервации I и II ветвей тройничного нерва). Состоит из одного большого или множества сливающихся друг с другом пятен черно-синюшного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги. При этом обязательна пигментация в различных отделах глаза: конъюнктиве, склере, радужной оболочке. Иногда в процесс вовлекается красная кайма губ и слизистые оболочки носа, мягкого неба, глотки, гортани.

Гигантский волосяной пигментный невус. Этот врожденный невус обычно поражает конечности и туловище, редко встречается на лице. Невус относительно быстро, по мере роста ребенка, увеличивается в размерах. Достигает величины от 10 до 40 см и более. Поверхность его неровная, бородавчатая, с трещинами. Часто отмечаются явления гипертрихоза. Цвет образования — от серого до черного. Трансформация этого невуса в меланому происходит у 1,8-13% больных. Особую опасность представляет малигнизация гигантских пигментных невусов у детей. В этом отношении гигантский волосяной пигментный невус всегда должен вызывать настороженность. Гигантский невус может сопровождаться другими врожденными пороками развития, например гидроцефалией, неврологическими расстройствами и возникновением первичной меланомы мягкой мозговой оболочки, что очень важно в диагностическом плане.

Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (lentigomaligna, melanoma in situ, melanosis maligna, melanoma praecancerosa, лентиго злокачественное, невоцитома и др). Одни онкологи относят меланоз Дюбрея к меланомоопасным пигментным невусам, другие утверждают, что он не является невусом, а относится к дерматозам. Так или иначе, меланоз Дюбрея, безусловно, принадлежит к меланомоопасным новообразованиям, представляющим собой облигатное предмеланомное заболевание, причем развивающаяся на его месте меланома иногда может иметь более злокачественное течение, чем невогенная меланома. Клиническая картина меланоза Дюбрея довольна характерна. Возникает преимущественно в пожилом возрасте. Заболевание начинается, как правило, с малого пигментного пятна. Затем очаг, развиваясь, приобретает нерезкие границы. В развитом состоянии меланоз Дюбрея имеет величину от 2-3 до 5-6 см в диаметре, неровные края, плоскую поверхность, с папулами, узелками, бляшками. Цвет образования неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Внешний вид его нередко напоминает рисунок географической карты. Поражается в большинстве случаев кожа щек, носогубных складок, носа, лба, шеи, однако не исключено возникновение меланоза Дюбрея и на коже других частей тела (бедро, спина, грудь, живот, ладони), а также слизистых оболочек.

Лечение меланомоопасных невусов. Единственно правильный метод лечения пограничного пигментного и синего невуса — хирургическое вмешательство, заключающееся в иссечении новообразования вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При расположении невусов на туловище и конечностях (кроме пальцев) разрез проводят, отступив от его краев во все стороны на 0,5-1,0 см. Расположение невусов на пальцах, ухе, лице допускает ограничение этого расстояния до 0,2-0,3 см. Гистологическое исследование удаленного препарата является обязательным (!). При гигантском волосяном пигментном невусе, если это возможно, применяют широкое иссечение образования, иногда поэтапное, с кожной пластикой различными способами. При меланозе Дюбрея обязательно используют активную тактику: преимущественно хирургическое лечение — иссечение пораженного участка кожи вместе с подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией. Разрез делают обычно, отступив от краев очага на 0,5-1,0 см, а в местах, доступных для широкого иссечения, — не менее 2,0 см. Гистологическое исследование препарата обязательно (!). Довольно часто при этом заболевании прибегают к кожной пластике, способы которой, особенно на лице, могут быть различными.

Меланомонеопасные невусы и неневоидные образования кожи включают внутридермальный пигментный невус (обыкновенное родимое пятно), фиброэпителиальный невус, папилломатозный и веррукозный (в том числе волосяной) невусы, «монгольское» пятно, галоневус (невус Сеттона) и некоторые другие заболевания кожи (например, себорейная кератома, гемангиома, телеангиэктатическая гранулема, лентикулярная дерматофиброма, гистиоцитома).

Лечение меланомонеопасных невусов. Применяют хирургическое,некоторые специалисты электрохирургическое, лазерное лечение, криодеструкцию, химиодеструкцию, дермабразию и др. При хирургическом лечении оптимальной границей иссечения является расстояние от невуса 0,2-0,3 см на туловище и 0,1-0,2 см на пальцах, лице, шее. Подход к назначению указанных методов должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае, поскольку не все невусы у человека подлежат обязательному удалению.

В целом, пигментные невусы, невоидные образования и поражения кожи должны привлекать особое внимание косметологов, дерматологов, онкологов и врачей других специальностей. Диагностика этих заболеваний ответственна, требует тщательного подхода и адекватного лечения. Целесообразно проведение соответствующего лечения в онкологических учреждениях, имеющих стационар и необходимые поликлинические подразделения в операционной. Во всяком случае консультация онколога при невусах и подозрительных дерматозах перед их лечением является обязательной.

При диагностике и выработке тактики лечения меланомы необходимо обязательно пользоваться информативной клинической и патогистологической классификацией TNM Международного противоракового союза.

TNM — клиническая классификация

•Т — первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения.

•N — регионарные лимфатические узлы.

•Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

•N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов,

•N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов,

•N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы: N2a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов, N2b — транзитные метастазы, N2с — оба вида метастазов.

Примечание. К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

•М — отдаленные метастазы:

•Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

•МО — нет признаков отдаленных метастазов,

•М1 — имеются отдаленные метастазы: М1а — метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны, Mlb — органные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация

•рТ — первичная опухоль. При определении категории рТ учитывают три следующих гистологических критерия: 1) толщина опухоли по A. Breslow (в мм) в наибольшем измерении, 2) уровень инвазии по W. Clark, 3) наличие или отсутствие сателлитов в пределах 2 см от первичной опухоли.

•рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

•рТО — первичную опухоль не определяют,

•pTis — меланома in situ (I уровень инвазии no W. Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль),

•рТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, инфильтрирующая папиллярный слой (II уровень инвазии по W. Clark),

•рТ2 — опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрирующая границу сосочково-сетчатого слоя (III уровень инвазии по W. Clark).

Примечание. Некоторые исследователи условно делят больных с III уровнем инвазии на две подгруппы: 1-я — при толщине опухоли менее 0,76 мм, характеризуется благоприятным прогнозом и 2-я — при толщине опухоли более 0,76 мм, когда угроза развития метастазов значительно выше.

•рТЗ — опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой (IV уровень инвазии по W. Clark): рТЗа — опухоль толщиной до 3,0 мм, рТЗЬ — опухоль толщиной до 4,0 мм.

•рТ4 — опухоль толщиной более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку (V уровень инвазии по W. Clark) и/или имеются сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли: рТ4а — опухоль более 4 мм толщиной и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку, рТ4Ь — сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

Примечание. В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ-категория определяется по наименее благоприятному фактору.

•pN — регионарные лимфатические узлы. pN-категории соответствуют N-категориям. pNO — гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.

•рМ — отдаленные метастазы. рМ-категории соответствуют М-категориям.

Группировка по стадиям

Стадия I рТ1N0МО рТ2N0МО

Стадия II рТЗN0МО

Стадия III рТ4N0МО Любая рТ N1-2МО

Стадия IV Любая рТ Любая N M1

Основными патологоанатомическими формами меланом являются:

Источник: http://www.kostyuk.ru/melanoma/melanoma_kozhi_i.html

Предзлокачественные меланоцитарные поражения, первичная меланома — Меланома кожи

Страница 9 из 10

5. ПРЕДЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

Диспластический невус. Описан как врожденный диспластический невусный синдром у больных с семенной меланомой или без нее (56 % случаев). Нередки множественные и гигантские формы (рис. 50, 68).

При гистологическом исследовании обнаруживается картина сложного невуса (рис. 69). Процесс в эпидермисе ограничивается базальным слоем, имеет очаговый или распространенный характер, шаровидные гнезда большой величины (рис. 70). Клетки при диффузной и очаговой пограничной активности расположены беспорядочно, часто горизонтально, среди них нередки веретеновидные, баллонообразные, с коплабированной цитоплазмой и неравномерным меланогенезом (рис. 70, 71). Внутридермальная часть невуса представлена альвеолами, группами клеток без признаков анаплазии, митозов.

Дифференциальный диагноз. Выделение диспластического невуса как формы с значительной степенью риска развития меланомы определяет важность и трудность его дифференциальной диагностики с типовым сложным невусом и меланомой.

Отличие от обычного невуса основано на клинико-морфологической оценке процесса: множественность или значительные размеры пигментных образований, неблагоприятный семейный анамнез. Эти признаки в сочетании с указанными гистологическими особенностями позволяют поставить диагноз диспластического невуса (синдрома). Труднее решить вопрос при появлении на фоне внутридермального невуса диснластической пофаничной активности. В таких случаях необходимо исключить малигнизацию невуса путем комплексного анализа гистологической картины.

От меланомы диспластический невус и диспластическую пограничную активность отличает отсутствие: а) тенденции к тотальному поражению эпидермиса и распространению меланоцитарной пролиферации на участки псевдоэпителиоматозной гиперплазии; б) проявлений анаплазии и митотической активности в меланоцитарных структурах эпидермиса и дермы; в) выраженной реакции свободных клеток, коррелирующей с прогрессией и уровнем инвазивного роста.

Пред злокачественный меланоз Дюбрейля (злокачественное лентиго, меланотическое пятно Хатчинсона). Плоское или слегка возвышающееся пятно с нерегулярной темно-коричневой, черной, темно-голубой пигментацией, подчеркнутым кожным рисунком, неровными фестончатыми очертаниями (рис. 72). Существует десятилетиями с тенденцией к увеличению в радиальном направлении. Возникает в молодом и пожилом возрасте на лице, верхних конечностях с высокой степенью риска развития меланомы (в 75 % случаев),

Предзлокачественный меланоз характеризуется значительным разнообразием гистологических картин в эпидермисе и субэпидермальных отделах дермы в пределах одного наблюдения.

В эиидермисе сочетаются атрофия, акантоз, псевдоэпителиоматозная гиперплазия, и на этом фоне возникает типовая и диспластическая пофаничная активность (рис. 73). Типовая пограничная активность может быть очаговой и диффузной, при которой базальный слой замешается светлоклеточным меланоцитарным бордюром (рис. 74). Диспластическая пограничная активность характеризуется более крупными очагами меланопитарной трансформации базального слоя, очагов акантоза с появлением веретеновидных и баллонообразных клеточных форм (рис. 75, 76). Отделение эпидермальных меланоцитарных структур в дерму редко завершается формированием сложного невуса (рис. 77). Чаше отделившиеся гнезда меланоцитов подвергаются регрессии в связи с реактивными процессами, происходящими в дерме (рис. 78).

В субэпидермальных отделах дермы и в зонах расположения очагов псевдо- эпителиоматозной гиперплазии с гиперпигментацией и пограничной активностью постоянно имеется значительное отложение меланина, макрофага, лимфоидный инфильтрат, склероз с дезорганизацией и/или фиброзом соединительной ткани (рис. 79, 80). Многолетнее существование предзлокачественного меланоза определяет сочетание прогрессии и регрессии, разнообразие и своеобразие морфологии этой формы пигментного поражения.

Дифференциальный диагноз проводится с простым лентиго, пограничным и сложным невусами, лентиго-меланомой.

От простого лентиго предзлокачественный меланоз отличается без труда. Лентиго встречается в детском и старческом возрасте в виде небольшого плоского, гладкого, темно-коричневого пятна без признаков радиального увеличения. Его гистологические признаки были следующими: акантоз, увеличение числа светлых клеток и содержания меланина в базальном слое эпидермиса, меланин и меланофаги в сосочковом слое дермы (рис. 81). От пограничного и сложного невусов предзлокачественный меланоз отличается разнообразием морфологических изменений в эпидермисе и дерме, редкостью формирования сложного невуса, постоянством и выраженностью реакции свободных клеток и фиброза дермы в связи с прогрессией меланоцитарной пролиферации.

Дифференциальный диагноз с меланомой более сложен, особенно на ранних стадиях малигнизации. Морфологическими признаками перехода предзлокачественного меланоза в меланому являются нечеткость границ, неравномерность пигментации, появление на поверхности плоского пятна сосочков, узелков, мелких изъязвлений. При гистологическом исследовании многих участков обнаруживается мультицентрическая атипичная эпидермальная пролиферация с тотальным замещением эпителия атипичными меланоцитами (веретеновидными, полиморфными) и с его разрушением, а этих участках возрастает активность меланогенеза. Все это соответствует меланоме in situ. При исследовании многих участков обнаруживаются начальные проявления инвазивного роста.

ПЕРВИЧНАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ

Эпидермальная меланома. Гистогенез первичной эпидермальной меланомы связан с атипичной эпидермальной меланоцитарной пролиферацией с последующим инвазивным ростом. Может возникать в неизмененной коже, в эпидермисе — на фоне предзлокачественного меланоза, диспластического и интрадермального невусов. Прогрессия осуществляется несколькими путями: а) инвазивный рост и пролиферация клеток опухоли в дерме (вертикальный рост); б) аппозиционный рост в эпидермисе и очагах псевдоэпителиоматозной гиперплазии вокруг первичной опухоли (радиальный рост); в) внутрикожная эмболия (метастатический рост).

Поверхностно распространяющаяся меланома (экстрамаммарная болезнь Пэджета, меланома с боковой пограничной активностью). Пигментное плоское пятно различной формы, небольшого размера, более плотное, чем окружающая кожа. Появление на таком пятне очаговых утолщений, бляшек, узелков, участков с пестрой серо-черной окраской, с нечеткими границами свидетельствует о возможности малигнизации. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании. В базальном слое эпидермиса, а нередко и в его верхних слоях имеется атипичная меланоцитарная пролиферация с тенденцией к распространению в эпидермисе в радиальном направлении, что соответствует I уровню инвазивного роста (меланома in situ) (рис. 82). Атипичные меланоииты чаще крупные, полиморфные с оптически пустой эозинофильной или базофильной цитоплазмой (пэджетоидного типа), реже веретеновидные и/или невоидные.

Субэпидсрмалъный слой кожи в участках атипичной эпидермальной меланоцитарной пролиферации с лимфоидной инфильтрацией (рис. 82, 83). Для поверхностно распространяющейся меланомы характерны как множественные очаги микроинвазии опухолевых клеток в сосочковый слой дермы, так и стабилизация процесса на этом уровне (II уровень инвазивного роста) (рис. 84). Стабилизация процесса коррелирует со снижением интенсивности лимфоидной инфильтрации и нарастанием десмопластического процесса (рис. 85).

Особое место занимает поверхностно распространяющаяся меланома с распространением атипичной меланоцитарной пролиферации на очаги псевдоэпителиоматозной гиперплазии с погружным ростом эпителия в дерму (рис. 86). В таких случаях с покровным эпителием связан радиальный рост, а с псевдоэпителиоматозными структурами — вертикальный — с развитием эндофитной узловой меланомы с III, IV уровнем инвазивного роста, аЕрессивным течением процесса и развитием региональных метастазов (рис. 87), Это определяет важность ранней диагностики и адекватного хирургического лечения.

Дифференциальный диагноз проводится с пограничным, ювенильным и диспластическим невусами, предзлокачественным меланозом, лентиго-меланомой. От всех перечисленных доброкачественных форм поверхностно распространяющаяся меланома отличается выраженной тенденцией к радиальному распространению, атипичной меланоцитарной пролиферацией с поражением всех слоев эпидермиса, постоянством субэпидермальной реакции свободных клеток стромы.

От лентиго-меланомы поверхностно распространяющаяся меланома отличается отсутствием клинико-морфологических проявлений предзлокачественного меланоза, на фоне которого возникает лентиго-меланома. Предложен комплекс морфологических признаков для дифференциальной диагностики дисплазии, меланомы in situ и «топкой» меланомы: архитектоническая и ядерная атипия, митозы, пэджетоидный тип поражения, радиальный и начальный вертикальный рост.

Лентиго-меланома. В длительно существующем, прогрессирующем в размерах пигментном пятне появляется грубая подчеркнутость рисунка, узелки, кровоточащие участки, очаги депигментации, стертость границ (рис. 88, 89). На фоне гистологических проявлений предзлокачественного меланоза обнаруживаются мультицентрические очаги атипичной меланоцитарной пролиферации с замещением базального слоя и/или всего эпителиального пласта атипичными, преимущественно всретеновидными, реже полиморфными меланоцитами.

Возникает меланома in situ. Поражаются очаги акантоза, псевдоэпителиоматозной гиперплазии. Атипичная пролиферация сочетается с отеком и лимфоидной инфильтрацией фиброзированной дермы (рис. 90, 91). Вертикальное распространение процесса в эпидермисе с тотальным его поражением приводит к раннему некрозу, изъязвлению поверхности, что сочетается с инвазивным ростом в дерму (рис. 92). Мультицентрический, неодномоментный характер атипичной эпидермальной пролиферации определяет разный уровень инвазивного вертикального роста в дерму. Прогрессия приводит к слиянию нескольких очагов и формированию узловой меланомы (рис. 93, 94).

Наиболее частым направлением клеточной дифференцировки при инвазивном росте является веретеноклеточное и смешанно-клеточное. Характерны постоянство меланогенеза и наклонность к частичной спонтанной регрессии (рис. 95).

Дифференциальный диагноз проводится с поверхностно распространяющейся меланомой (I и И уровень инвазивного роста), по клинико-анатомическим проявлениям и наличию участков предзлокачественного меланоза.

Акрально-лентигенозпая меланома возникает на коже подошв, ладоней, подногтевом ложе, мочке уха. Долгое время опухоль имеет вид пигментного пятна, затем развивается экзоили эндофитный узел. Пятну соответствует фаза радиального роста, которая имеет далеко идущее сходство с поверхностно распространяющейся меланомой и лентиго-меланомой. На значительном протяжении в эпидермисе возникают очаги атипичной меланоцитарной пролиферации с I, II уровнями инвазивного роста (рис. 96).

Прогрессирующая эпидермальная атипичная пролиферация меланоцитов обнаруживается даже в опухолях с III—IV уровнем инвазивного роста. При этом глубокий уровень вертикального роста нередко определяется атипичной мсланоцитарной пролиферацией погружных разрастаний эпителия в очагах псевдоэпителиоматозной гиперплазии (рис, 97). Преобладающее напрааление дифференцировки — веретеноклеточное. Характерна тенденция к десмопластическим процессам (рис. 98).

Узловая меланома характеризуется преобладанием вертикальной формы роста в дерме. Эта форма меланомы кожи характеризуется значительным разнообразием макроскопической и гистологической картины. Опухоль может быть плоской, с эндофитным ростом, а также экзофитной — в виде бляшки, сосочковых разрастаний, грибовидного фиброматозного образования на тонкой ножке или широком основании, с саттелитами вокруг основного узла. Преобладают пигментированные образования, цвет которых варьирует от сероватого, коричневого и до черного, возможна пестрая окраска с сочетанием пигментированных и беспигментных участков. На разрезе ткань опухоли серовато-розовая, белая с нерегулярными участками черного цвета, расположенными в разных зонах роста, в том числе и в глубоких дермальных отделах опухоли (рис. 99—102).

Разнообразие гистологического строения узловой меланомы связано с целым рядом особенностей ее развития. Узловая меланома, возникшая на фоне предшествующего пигментного поражения (невус, предзлокачественное лентиго), характеризуется различным топографическим и количественным соотношением доброкачественных и атипичных структур, которые имеют различную морфо функциональную характеристику (рис. 103, 104).

Неодномоментность и мультицентричность опухолевого процесса в эпидермисе и дерме определяет постоянство сочетания вертикального и радиального роста с присущими им морфологическими особенностями. Атипичная меланоцитарная пролиферация с тотальным поражением эпидермиса, как правило, распространяется на участки псевдоэгштелиоматозной гиперплазии (рис. 105, 106, 107, 108). Псевдоэпителиоматозная гиперплазия является важным источником инвазивного роста и определяет во многом вертикальную прогрессию опухоли (рис. 109, 110).

Аппозиционный (радиальный) рост, как одна из форм профессии узловой меланомы, возможен в экзофитных и эндофитных опухолях с различными уровнями инвазивного роста. Эта форма прогрессии возникает по периферии

узловой меланомы, за пределами макрои микроскопических границ первичной опухоли (рис, 111—118).

При инвазивном росте реализуются все возможные направления дифференцировки атипичных меланоцитов и различные формы их роста.

Эпителиоподобная (полиморфно-клеточная) меланома характеризуется резко выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом, наличием митозов, постоянством меланогенеза с внутриклеточным и стромальным отложением меланина, альвеолярным типом роста, нерегулярным развитием аргирофильных волокон (рис. 119, 120).

Веретеновидноклеточная меланома характеризуется клетками с удлиненными, полиморфными ядрами, образующими переплетающиеся тяжи с более выраженным развитием аргирофильных волокон (рис. 121, 122).

Невоидная (круглоклеточная) меланома обладает относительно мелкими круглыми клетками, которые бедны цитоплазмой, с 1 или 2 крупными ядрышками в просветленных ядрах. Клетки не образуют тканевых структур (рис. 123, 124).

Редкой формой является меланома с баллонообразными клетками. Пузыревидные клетки с клеточным и ядерным полиморфизмом образуют обширные поля альвеолы (рис. 125).

Для узловой меланомы характерны сочетание различных направлений дифференцировки клеток и переходы между ними в одном и/или разных участках опухоли (рис. 126, 127, 128, 129).

Разнообразие гистологического строения усугубляет вариабельность меланогенеза, его независимость от уровня инвазивного роста, нередкое сочетание в одной опухоли беспигментных и пигментированных участков. Постоянство лимфоплазмоцитарной и макрофагальной инфильтрации не исключает разнообразия топографии, интенсивности и клеточного состава инфильтрата (рис. 112, 115, 118, 122). На основе клеточно-тканевых иммунных реакций возникают разные этапы спонтанной регрессии (130, 131, 132),

Дифференциальный диагноз узловой меланомы проводится со сложным, внутридермальным и ювенильным невусами, меланомой из голубого невуса. Узловая меланома с полиморфной и веретеиоклеточной дифференцировкой клеток легко отличается от сложного и внутридермального невусов по цитологической характеристике.

Дифференциальный диагноз круглоклеточной меланомы с обычным невусом нередко труден и требует комплексной оценки всех морфологических признаков и особенностей прогрессии, свойственных этой форме меланомы. Такое же направление диагностики осуществляется для исключения ювенильного невуса. От меланомы, развившейся на фоне голубого невуса, узловую меланому с III—V уровнями инвазивного роста отличает наличие эпидермальной стадии, аппозиционного роста в эпидермисе, а также отсутствие «остатков» простого голубого невуса.

Наиболее труден дифференциальный диагноз меланомы, особенно беспигментной, с низкодифференцированными опухолями кожи различного гистогенеза (лимфома, рак, злокачественная фиброзная гистиоцитома, малигнизированная шваннома, эпителиоидная лейомиома). В таких случаях верификация меланомы требует определенного методического подхода: исследования многих участков опухоли, применения специальных методик для выявления премеланина и меланина. При широком изучении материала возможны комплексная оценка опухоли и установление свойственных меланоме особенностей морфогенеза, прогрессии, регрессии, сочетаний различных направлений дифференцировки клеток с различным морфофункциональным их состоянием и типом роста. Такое направление исследования создает оптимальные диагностические возможности при световой микроскопии.

Меланома из голубого невуса. Редкий вариант меланомы с первичной локализацией в дерме. Диагностика клеточного голубого невуса как меланомы определяет гипердиагностику и ошибочное суждение о благоприятном течении меланомы из голубого невуса.

Малигнизация голубого невуса характеризуется быстрым увеличением долгие голы существующего пигментного образования с внутридермальной локализацией процесса, ранним прорастанием жировой клетчатки с региональным мегастазированием (рис. 133, 134, 135).

Атипичная внутридермальная пролиферация с различным направлением дифференцировки клеток отличается выраженным полиморфизмом, сочетанием веретеновидных, круглых, эпителиоидных клеток, в ядрах нередки метахроматические крупные ядрышки, митозы, в том числе патологические (рис. 136—139). Характерной особенностью является активный меланогенез, наклонность к некрозу, образованию пигментных кист (рис. 140). При исследовании многих участков опухоли обнаруживаются сохранившиеся участки простого, фиброзирующегося невуса (рис. 141),

Дифференциальный диагноз проводится с клеточным голубым невусом и эпидермальной меланомой. От клеточного голубого невуса малигнизированный отличается постоянством выраженной аноплазии клеток, наличием митозов, некрозом ткани опухоли, образованием пигментных кист. С эпидермальной меланомой малигнизированный голубой невус имеет большое цитологическое сходство, их отличие состоит в отсутствии в невусе эпидермальиой локализации опухолевых структур, постоянстве интенсивного меланогенеза, наклонности к некрозу, наличию «остатков» простого голубого невуса.

МОРФОГЕНЕЗ СПОНТАННОЙ РЕГРЕССИИ В МЕЛАНОЦИТАРИЫХ НЕВУСАХ И ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЕ КОЖИ

Во всех формах меланоцитарных невусов спонтанная регрессия возникает в связи с десмонластикой, которая возникает на основе внутридермальных невусных структур с последующим их фиброзированием и атрофией невусных клеток (рис. 142, 143, 144). Особенностью регрессии ювенильного и голубого невусов являются рубцевание и дезорганизация соединительной ткани в очагах фиброза с выраженными дистрофическими и атрофическими процессами в клетках (рис. 145, 146).

В предзлокачественном меланозе и первичной меланоме регрессия возникает в связи с клеточно-тканевыми реакциями противоопухолевой иммунной защиты, имеет стадийный характер и завершается фиброзом (рис. 147, 148, 149). Характерной особенностью спонтанной регрессии первичной меланомы кожи являются ее очаговый характер, постоянство сочетания в пределах одной опухоли, регрессия и прогрессия опухоли, возможность возникновения меланомы во всех трех клинико-морфологических формах.

Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/melanoma-kozhi-9.html

Еще по теме:

  • Меланома срок развития Меланома кожи Меланома – злокачественная опухоль из меланоцитов и клеток невусов, первично возникающая в эпидермисе, является наиболее опасной из всех новообразований кожи. Увеличение числа больных с меланомой в последнее время многие исследователи связывают с чрезмерным УФ-излучением вследствие образования в атмосфере «озоновых […]
  • Поверхностно-распространяющаяся меланома Меланома кожи Меланома – злокачественная опухоль из меланоцитов и клеток невусов, первично возникающая в эпидермисе, является наиболее опасной из всех новообразований кожи. Увеличение числа больных с меланомой в последнее время многие исследователи связывают с чрезмерным УФ-излучением вследствие образования в атмосфере «озоновых […]
  • Меланома время роста Меланома кожи Меланома – злокачественная опухоль из меланоцитов и клеток невусов, первично возникающая в эпидермисе, является наиболее опасной из всех новообразований кожи. Увеличение числа больных с меланомой в последнее время многие исследователи связывают с чрезмерным УФ-излучением вследствие образования в атмосфере «озоновых […]
  • Что такое вылущивание липомы Интересный факт: Глаз человека настолько чувствителен, что если бы Земля была плоской, человек мог бы заметить мерцающую в ночи свечу на расстоянии в 30 км. Интересный факт: Диабет перестал быть смертельной болезнью только в 1922 году, когда двумя канадскими учеными был открыт инсулин. Интересный факт: Три четверти видов бактерий, […]
  • Опоясывающий лишай абортивный Интересный факт: Нос человека – персональная система кондиционирования. Он нагревает холодный воздух, охлаждает горячий, задерживает пыль и инородные тела. Интересный факт: Три четверти видов бактерий, живущих в кишечнике человека, еще не открыты. Интересный факт: В теле человека примерно сто триллионов клеток, но лишь десятая часть из […]
  • Меланома м Меланома Меланома является одним из видов рака кожи. На долю меланомы приходится 1-1,5% от всех злокачественных новообразований. По данным ВОЗ каждый год в мире от меланомы погибает около 48 000 человек и отмечается рост заболеваемости. Наиболее часто меланома диагностируется у пациентов, проживающих в южных странах в условии повышенной […]
  • Липома способ лечения Интересный факт: Мужчины примерно в 10 раз чаще женщин страдают дальтонизмом. Интересный факт: Самое распространенное инфекционное заболевание в мире - это зубной кариес. Интересный факт: Три четверти видов бактерий, живущих в кишечнике человека, еще не открыты. Интересный факт: Вес сердца в возрасте 20–40 лет в среднем достигает у […]
  • Липома причина образования Интересный факт: Мужчины примерно в 10 раз чаще женщин страдают дальтонизмом. Интересный факт: Самое распространенное инфекционное заболевание в мире - это зубной кариес. Интересный факт: Три четверти видов бактерий, живущих в кишечнике человека, еще не открыты. Интересный факт: Вес сердца в возрасте 20–40 лет в среднем достигает у […]