Меланома местный рецидив

Рецидивы меланомы

Возникновения новообразований возле шрамов после удаления опухоли — рецидив меланомы. Опасное вторичное проявление, зачастую с летальным исходом. Проявляется местный рецидив на тканях рубца либо возле него, также возможно в подкожных тканях. Такие узелки могут быть как в единичном, так и во множественном проявлении. Классифицируют вторичное проявление в зависимости от локализации, размеров и влияния на 6 типов. Невзирая на количество лет, прошедших после операции, возможно повторное появления злокачественного образования. Предрасположенность к нему у мужчин выше, нежели у женщин. Удаляется с помощью хирургии, а основная профилактика — систематическое наблюдение и диагностика.

Рецидив меланомы — не редкое явление, которое требует скорейшей адекватной терапии в медучреждении.

Причины рецидива

Появления онкологии кожи после удаления опасного новообразования может происходить от неполного удаления опухоли или метастазирования. В первом случае после хирургического вмешательства оставшиеся злокачественные клетки способны спровоцировать рецидив. Во втором, решающую роль играет рост и воспалительные процессы в лимфоузлах. Меланома распространяет метастазы с высокой быстротой, которые затрагивают и другие зоны с возможностью формирования опухоли в них. Стоит отметить, что при толщине меланомы до 0,76 мм рецидивы возникают редко. Провоцировать повторное появление может воздействие ультрафиолетовых лучей, травмирование невусов или кожи вокруг них.

Виды местного рецидива меланомы

Если возле рубца повторно проявляется злокачественное новообразование — местный рецидив опухоли. Располагается в зоне, окружающей рубец, не далее 5 см. Возрастает в эпидермисе либо в подкожной клетчатке. Ниже приведена таблица с видами (группами) повторного местного новообразования и их описанием.

Источник: http://stoprodinkam.ru/obrazovaniya/melanomy/recidiv.html

Рецидив меланомы

Первая зона метастазирования 50% меланом — это регионарные лимфатические узлы.

Толщина меланомы — наиболее надежный индикатор вероятности ее метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в лимфатические узлы редко наблюдаются в меланомах толщиной до 0,76 мм. Пациенты с опухолью толщиной от 0,76 мм до 4.0 мм имеют повышенный риск возникновения метастазов. Регионарные метастазы определяются у 60% пациентов с опухолью толще 4,0 мм. Также отмечено, что до 31% пациентов с ме-ланомой имеют одновременные регионарные и отдаленные метастазы.

Период от установления первичного диагноза меланомы до обнаружения отдаленных метастазов опухоли значительно короче у пациентов со II и III стадией, чем со стадией I. Тонкие меланомы бладают низким метастатическим потенциалом, но прогрессирование болезни может начаться через 20 лет после установления первичного диагноза.

Местный рецидив меланомы — самое раннее проявление прогрессирования болезни. Большинство рецидивов меланомы обнаружено в среднем через 32 мес. после выявления первичной опухоли. Безрецидивный период значительно короче у пациентов с толстыми и/или изъязвленными опухолями и с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В опухолях толщиной больше 3,0 мм в 50% рецидивы развиваются через 12 мес, а в 90% — в пределах 5 лет. Тонкие меланомы имеют низкую степень вероятности рецидивов, при этом безрецидивный период может продлиться более 10 лет после установления первичного диагноза.

Обычно 5-летняя выживаемость для всех пациентов с III стадией — 34% (от 27% до 42%). При этом у пациентов с наличием метастазов в одном лимфатическом узле 5-летняя выживаемость — 51%, с метастазами в четырех или более узлах 5-летняя выживаемость снижается до 17%.

Лечение и профилактика меланомы

Источник: http://correctdiagnosis.ru/melanoma/1195-recidiv-melanomy.html

Признаки и причины рецидива меланомы

Рецидив меланомы может возникать по разным причинам Рецидив меланомы может возникать по разным причинам – воспаление лимфатических узлов, отдаленные метастазы, местный рецидив. В последнем случае проводится операция, как и при первичной меланоме, метастазы лечат как 4 степень меланомы.

Особенности рецидива

Большая часть метастазов (около 50%) наблюдается в лимфатических узлах. При этом важную роль в появлении рецидива имеет толщина первичной меланомы. Так, при толщине опухоли до 0,76 мм вторичные опухоли возникают редко. Если размер меланомы варьировался в пределах от 0,76 до 4 мм, риск возникновения метастазов повышается.

Самый плохой прогноз отмечается у пациентов с меланомами туловища и головы, наиболее благоприятный – с опухолями конечностей. Метастазы могут идти в любые органы, но в некоторых они проявляются чаще.

Выявить метастазы у меланомы 1 стадии намного сложнее, чем у опухоли 2 и 3 стадии. Метастатический потенциал ниже, но проявиться болезнь может спустя 20 лет!

Раннее проявление прогрессирования болезни – местный рецидив меланомы. В среднем рецидивы возникают спустя 32 месяца после обнаружение первой опухоли. Рецидив тонких меланом наблюдается только спустя 10 лет.

В среднем рецидивы возникают спустя 32 месяца после обнаружение первой опухоли

Местный рецидив: разновидности

Местным рецидивом называют все повторно появившиеся опухоли, расположенные вблизи рубца, в подкожной клетчатке либо коже, находящейся на расстоянии не более 5 сантиметров от края пересаженного лоскута либо рубца.

Первая группа

Округлые, ровной формы узлы, по большей части находятся на конечностях. Часто локализуются в подкожной клетчатке. Одиночные метастазы уже удаленной меланомы.

Местным рецидивом называют все повторно появившиеся опухоли, расположенные вблизи рубца

Вторая группа

Большое количество мелких опухолевых клеток, отличающихся неправильной формой. Располагаются они в подкожной клетчатке. Данный рецидив часто выявляется после проведения профилактической реэксцизии рубца, так как присутствует экономное иссечение опухоли. Результат возникновения опухолевого лимфангита.

Третья группа

Опухолевые инфильтраты, которые появляются после экономного иссечения первичного поражения. Это остатки первичной опухоли – процидивы, «истинные рецидивы».

Четвертая группа

Множественные полициклические узлы. Появляются после удаления изъязвленной меланомы. Причина возникновения – имплантация опухолевых клеток из первичной опухоли в подкожную клетчатку в результате операции.

Рецидивы меланомы обусловлены тем, что даже при удалении пораженных клеток из новых стволовых может появиться рак

Пятая группа

Новые первичные опухоли, отличающиеся тем, что имеют вид узлов на ножке либо широкое основание. Результат наличия метахронных множественных опухолей.

Шестая группа

Представляет собой совокупность всех представленных выше типов.

Когда говорят о местном рецидиве, имеют в виду различные очаги опухоли, которые отличаются по происхождению, характеру развития, нахождению в тканях.

Причины рецидивов

Рецидивы меланомы обусловлены тем, что даже при удалении пораженных клеток из новых стволовых может появиться рак. Он не образуется из «недобитых» злокачественных клеток! Это значит, что важно избавляться не только от видимой меланомы, но и от скрытой, не проявляющей себя клинически. Принцип работает вне зависимости от места локализации опухоли.

Частота возникновения

Спустя 10 лет после операции меланома рецидивирует у 6% людей. При этом те больные, у которых рецидив был по прошествии представленного времени, живут дольше, чем те, у кого вторичная меланома образовалась спустя 3 года.

Спустя 10 лет после операции меланома рецидивирует у 6% людей

Прослеживается следующая тенденция: появление вторичного рака чаще встречается у пациентов, которые были молодыми при нахождении первичной опухоли, а симптомы течения болезни были менее тяжелыми.

Поздний рецидив возникает у 6,8% спустя 15 лет, у 11 процентов пациентов через 25 лет. Таким образом, риск рецидива не исчезает. Значит, пациент должен находиться под наблюдением специалиста в продолжение всей жизни. Около 66% пациентов с вторичным раком – это мужчины, из них 57% — с поздним раком. Это связано с тем, что ранняя форма опухоли наиболее агрессивна у лиц мужского пола.

Большинство пациентов с поздним рецидивом обладали склонностью к оригинальной меланоме, признаки которой указывали на благоприятный исход болезней. В данном случае опухоль была тонкой, а кожа над ней не подвергалась повреждению.

В ходе исследований было выявлено, что опухоль не появляется на одном и том же месте, а также то, что у больных, которые имеют поздний рецидив, выживаемость выше, чем у людей с ранним рецидивом. У большинства вторичная меланома так и не развивается.

Каждый год тем людям, у которых была опухоль, следует проходить лабораторные тесты, рентгенографию, обследование у онколога. Это делается даже тогда, когда нет тревожных признаков.

Появление вторичного рака чаще встречается у пациентов, которые были молодыми при нахождении первичной опухоли, а симптомы течения болезни были менее тяжелыми

Поведение пациентов

При появлении повторной меланомы у человека могут образовываться коричневые пятна, изменения в области послеоперационного рубца. Могут возникать и такие признаки, как зуд и жжение, увеличение лимфоузлов. При первых признаках возвращение болезни стоит провести анализ рубцов и лимфоузлов. Особое внимание уделяется людям с большим числом веснушек, именно у них чаще всего отмечается повторная опухоль.

Причины появления рецидива меланомы различны – начиная от отдаленных метастазов и до местного возобновления опухоли. При этом большую роль играет толщина первичной опухоли. Чаще всего поражению подвергаются лимфатические узлы. Рецидив отмечается примерно у 6% от всех пациентов спустя 10 лет.

В основном страдают мужчины, так как первичная опухоль протекает у них достаточно агрессивно. У людей с поздним рецидивом отмечается лучшая выживаемость, чем у раннего. Меланома не появляется на одном и том же месте. Для того чтобы предотвратить возвращение недуга, раз в год необходимо проходить лабораторные исследования и рентгенографию, даже при отсутствии симптомов.

Новейшие методы лечения меланомы (видео)

Источник: http://melanomy.ru/prochee/priznaki-i-prichiny-retcidiva-melanomy

Как лечится рецидив меланомы?

Оглавление

Рецидив меланомы встречается в 30% всех случаев, но огромную роль в этом играет общее состояние здоровья человека и уровень его иммунитета. Меланома очень коварное заболевание, так как опухоль может развиваться из ничем не приметного родимого пятна или невуса.

Как правило, рецидив меланомы появляется после 7-10 лет первичного лечения. Причины повторного образования опухоли или метастазирования могут быть разными, включая воспаления лимфатических узлов, местные рецидивы и неудаленные метастазы, не замеченные при первоначальном лечении. В большинстве случаев рецидив меланомы происходит именно в лимфатических узлах. Конечно, очень важна первичная толщина меланомы, если она была меньше 0,76 мм, то вероятность рецидива очень мала. Чаще всего рецидив случается при меланомах туловища, редко при опухолях конечностей. Местные проявления рецидива меланомы встречаются реже лимфатического метастазирования.

Статистические данные о рецидивах болезни

Если на протяжении 32 месяцев после первичного лечения болезнь не дала о себе знать, то риск рецидива существенно снижается. Спустя 15 лет после первичной меланомы, рецидив болезни проявляется только у 7% пациентов. Важно отметить, что риску рецидива подвержен каждый пациент, а длительность ремиссии не может определить даже самый высококвалифицированный онколог.

Даже спустя 25 лет после операции, рецидив встречается у 11% людей. Ранняя форма рака у мужчин носит намного более агрессивный характер, чем у женщин, поэтому риску развития вторичной меланомы подвержены 66% мужского населения. Именно по этой причине после успешного удаления опухоли на протяжении последующих лет и мужчинам, и женщинам важно проходить рентгенологическое обследование, сдавать лабораторные тесты и находиться на учете у онколога с целью предупреждения рецидива. Делать профилактику онкологии нужно даже в тех случаях, когда тревожных предпосылок и симптомов нет. Лучше перестраховаться, чем еще раз столкнуться с этой болезнью.

Как проявляются рецидивы меланомы?

Причины развития меланомы у каждого индивидуальные. Когда имело место первичное развитие опухоли, то уже неважно, что ее вызвало во второй раз. Очень важно дальнейшее лечение и продление жизни пациента. Как уже выше упоминалось, существует несколько разновидностей рецидивов, каждый из которых имеет свои особенности.

Местный рецидив меланомы являет собой повторное образование опухоли разного размера на участке кожи, что приближена к рубцу, который остался после удаления первичного новообразования. Проявляться местные рецидивы могут в виде небольших округлых уплотнений, они являют собой одиночные метастазы удаленной меланомы. Такое проявление местного рецидива относят к 1 группе, всего их есть 6. Ко 2 группе местных рецидивов относятся многочисленные образования вблизи рубца, что носят неправильную форму. 3 группа проявляется численными новообразованиями, которые являются остатками удаленной меланомы, что повторно начала разрастаться на том же месте. 4 группа являет собой полициклические узлы, как правило, они появляются после устранения изъязвленной меланомы. 5 группа представлена узлами с широким основанием на длинной ножке, а 6 группа включает совокупность всех вышеописанных вариантов.

Узнать повторное образование рака можно по характерным симптомам, которые появляются в виде коричневых пятен вблизи рубца от первой операции. Если метастазирование происходит в лимфатических узлах, то имеет место их воспаление и увеличение в размерах. Согласно статистическим данным, метастазы проникают в некоторые органы намного чаще, чем в остальные. К таким органам можно отнести:

Именно метастазы меланомы в эти органы становятся причиной смерти 60% пациентов.

Лечение рецидива меланомы

Лечение рецидивов меланомы происходит исключительно хирургическим путем, химио- и волновая терапия идут в качестве вспомогательных процедур. Медикаментозным путем рецидив не лечат. Показан только прием общеукрепляющих препаратов, подбор которых происходит в индивидуальном режиме.

Хирургическое лечение рецидива меланомы заключается в иссечении новообразования с близлежащими тканями на расстоянии 5-7 см от центра образования.

Если меланома имеет горизонтальное разрастание и толщина ее невелика, то излечить рецидив хирургическим иссечением удается в 95% случаев.

Совсем иначе выглядит картина, при которой повторное образование растет вертикально, то есть вглубь. Для большего эффекта лечения подключают химиотерапию и лучевое лечение. Если при рецидиве меланомы размеры образования небольшие до 5 мм, то можно проводить лечение с помощью лазерной терапии. При этом разрез будет небольшой, а длительность реабилитации намного короче. В случаях, когда метастазы размещаются в лимфоузлах, принимают решение о лимфаденэктомии — удалении воспаленного лимфоузла с метастазами.

Если имело место гематогенное поражение, при котором раковые клетки попадают в кровяные сосуды и мигрируют в жизненно важные органы, где пускают отдаленные метастазы, то прогнозы неблагоприятные. Иссечение хирургическим путем метастаз из жизненно важных органов не проводится, и пациент обречен.

Профилактика и рекомендации

Как и любую болезнь, повторное образование опухоли можно предупредить. Самым важным этапом после операции по удалению первичной меланомы, на протяжении первого года и всех последующих — проходить профилактические обследования. Современная медицина очень быстро развивается, а так как вопрос онкологии стоит на данное время очень остро, научные сотрудники стараются разработать новые методики диагностики и лечения. Чем раньше будет диагностирован рецидив меланомы, тем скорее вы сможете избавиться от рака, при этом процесс лечения будет менее травматичным и затратным для вас.

Очень важно людям, перенесшим рак, избегать прямого попадания солнечных лучей, не посещать солярии, осторожно относиться к новым родинкам и невусам, постоянно проходить обследования и использовать солнцезащитные кремы в летний период. Место разреза следует все время содержать в чистоте и обрабатывать прописанными врачом антисептическими средствами. Исключите физические нагрузки из своей жизни, правильно питайтесь и соблюдайте рекомендации врача. О любых изменениях на коже следует немедленно сообщать доктору, будь то невзрачная веснушка или обычный прыщик, что образовался рядом с рубцом.

Еще до недавних пор ремиссия длительностью в 10 лет считалась практически синонимом излечения от меланомы, но, к большому сожалению, новые статистические данные говорят, что количество рецидивов все время растет. Возможно, это происходит из-за неблагоприятной экологической ситуации на планете, но в любом случае отчаиваться не стоит. Если вы смогли единожды победить болезнь, то сможете победить ее еще раз. Очень важен в лечении рака настрой пациента. Если человек упорно идет к своей цели — жить, то ничто его не остановит. Не теряйте надежды, боритесь за свое существование, и вам удастся победить рак даже на последних стадиях, ведь порой и врачам приходится верить в чудо.

Источник: http://1papillom.ru/melanoma-i-bazalioma/kak-lechitsya-retsidiv-melanomy.html

В исследовании 1698 пациентов с метастазами меланомы в лимфатические узлы большинство пациентов (70%) были мужчины. Пациенты с ме-ланомами головы, шеи и туловища имеют худший прогноз, чем с меланомами конечностей, т.к. эти опухоли имеют больший риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы (35%).

Гематогенное метастазирование меланом возможно в любые органы и ткани, но в некоторые органы метастазирование происходит чаще, чем в другие. На секционном материале установлено, что метастазы в легкие и головной мозг являются наиболее частой причиной смерти и встречаются в 48-59% случаев. Однако клинически не всегда возможно обнаружить все метастазы, выявляемые при вскрытии. В клиническом ряде наиболее часты метастазы меланомы в кожу, подкожные ткани и лимфатические узлы (от 42 до 59%), в легкие (от 18 до 36%), печень (от 14 до 20%), мозг (от 12 до 20%) и кости (от И до 17%).

Основным методом лечения меланомы является хирургический — широкое иссечение опухоли, отступая от видимых краев на 5-7 см и до мышечной фасции. Ширина иссекаемого лоскута должна определяться уровнем инвазии и толщиной опухоли. При опухолях толщиной менее 1 мм требуется отступать от видимых краев опухоли на 1 см; при толщине более 1 мм — на 2 см. При узловых меланомах толщиной более 2 мм необходимо широкое иссечение образования с отступлением от видимых краев опухоли на 3-5 см с последующим примененем пластического метода закрытия дефекта. Меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97-100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией. При непальпируемых лимфатических узлах вопрос о лимфаденэктомии решается индивидуально, так как польза профилактической лимфаденэктомии не доказана.

Профилактика меланомы заключается в раннем выявлении предмеланомных поражений и меланомы в стадии радиального роста. Лицам с высоким риском заболевания следует избегать солнечного облучения и травматизации невусов. В целях своевременного предупреждения возникновения меланомы необходимо пользоваться солнцезащитными кремами. После удаления первичной опухоли рекомендуется осматривать больного в течение первого года 1 раз в мес, в последующие годы — 1 раз в 6 мес для своевременного выявления региональных меланом.

Способ диагностики местных рецидивов меланом кожи

A61K51 — Препараты, содержащие радиоактивные вещества, для использования в терапии или для исследований на живом организме

A61B5 — Измерение для диагностических целей (радиодиагностика A61B 6/00; диагностика с помощью ультразвуковых, инфразвуковых и звуковых волн A61B 8/00); опознание личности

Владельцы патента RU 2370282:

Федеральное государственное учреждение "Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова по высокотехнологичной медицинской помощи" (RU)

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано для диагностики местных рецидивов меланом кожи. Проводят динамическое радионуклидное исследование в течение 36 мес. с помощью цитрата Ga 67 рубца, сформировавшегося на месте меланомы кожи и окружающих его здоровых тканей. Удельная активность изотопа не менее 4 МБк/кг. Исследования проводятся в сроки: первое не ранее, чем через 4 мес. после лечения меланомы, затем с последующими интервалами между исследованиями 5, 7, 8 и 12 мес. Рассчитывают каждый раз коэффициент тропности как отношение числа импульсов в рубце и окружающих его тканях к числу импульсов в референтной зоне и при значении его 1,3 и более диагностируют рецидив меланомы. Способ обеспечивает выявление местных рецидивов меланомы кожи (0.4-0.5 см) на ранней стадии развития, своевременно его хирургически иссечь и тем самым предупредить развитие регионарных и отдаленных метастазов, улучшив результаты лечения меланом кожи.

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может найти применение при лечении меланом кожи.

Меланома кожи относится к наиболее агрессивным типам злокачесвенных опухолей человека. Наблюдается стремительное повышение заболеваемости меланомой кожи, при этом численность заболевших ею практически удваивается каждые 10 лет. Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой кожи в мире составляет около 5% и считается одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей.

Основным методом лечения меланом кожи является хирургический, заключающийся в иссечении опухоли и зоны здоровых тканей вокруг нее, отступя, в зависимости от толщины меланомы, на 1-4 см от ее видимого края [Барчук А.С. Практическая онкология, 2001, №4, с.30-36].

Местные рецидивы после хирургического иссечения меланом кожи развиваются в 2,6-8,0% случаев [Вагнер Р.И. и др. Меланомы кожи, часть 2, СПб: Наука, 1996, с.166]. Местными рецидивами меланомы кожи принято считать возобновление роста опухоли в области послеоперационного рубца или в зоне 2 см от него или края кожного транспланта. По мере увеличения толщины меланомы частота появления местных рецидивов возрастает и колеблется в пределах: 2,5% при толщине меланомы 1,0-2,0 мм, 3,3% при толщине 3,1-4,0 мм и 14,1% при толщине 4,1-5,0 мм [Анисимов. В. Вопр. онкологии, 1983, №9, с.16-20].

Медианные сроки появления местных рецидивов меланомы в зависимости от типа рецидива колеблются в интервале 10,2-15,6 мес. Местные рецидивы возникают у 54,3%, 24,6% и 9,1% больных соответственно в течение первого, второго и третьего года после иссечения первичной меланомы. Местные рецидивы меланомы кожи существенно ухудшают прогноз заболевания, приводя к резкому снижению продолжительности жизни больных. Пятилетняя выживаемость больных, у которых развились местные рецидивы меланомы, составляет лишь 19,6-31,4%. Уменьшение продолжительности жизни больных обусловлено тем, что для местных рецидивов меланом кожи характерны высокие темпы роста и склонность к раннему метастазированию. Частота обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах возрастает соответственно до 70% и 8% [Анисимов В.В. Вопр. онкологии, 1983, №5, с.25-28; Михнин А.Е. и др. Вопр. онкологии, 2004, №5, с.557-567].

Однако ранняя диагностика рецидивов меланомы кожи (выявление небольших по размеру рецидивов, которые невозможно обнаружить с помощью существующих методов) и их своевременное хирургическое иссечение могут значительно увеличить продолжительность жизни больных, так как объем рецидива является статистически значимым фактором, влияющим на выживаемость пациентов.

В последние годы для лечения плоских меланом кожи толщиной до 4,5 мм с хорошим эффектом используется излучение мощных импульсных твердотельных неодимовых лазеров [Вагнер Р.И. и др. Мед. Академ. журнал, 2003, т.3, №3, с.47-53; Moskalik K.G. et al. J.Biomed. Optics, 1996, vol.1, p.448-454]. При лечении меланомы кожи лазерным излучением, как и при хирургическом иссечении ее, также чрезвычайно важно раннее выявление местных рецидивов.

Для обнаружения местных рецидивов меланом кожи в настоящее время применяют физикальные, рентгенологические и биохимические методы, эхографию и пункционную (аспирационную) биопсию, а также радиоизотопную диагностику.

Значительная часть местных рецидивов может быть выявлена пальпаторно (физикальный метод). Однако пальпация является субъективным способом и значительно уступает инструментальным, диагностическая эффективность ее зависит от клинического опыта онколога и в значительной части случаев требует какого-либо дополнительного подтверждения.

При пункционной биопсии, которая является достоверным и безопасным методом исследования, возможно получение, хотя и в небольшом проценте случаев, ложноотрицательных результатов. В то же время отрицательный результат пункционной биопсии патологического образования в области рубца или в зоне 2 см от него, подозрительного на местный рецидив меланомы кожи, ни в коем случае не позволяет исключить наличие рецидива, т.к. частота ложноотрицательных результатов достигает 6% [Hafstrom L. et al. J.Surg. Oncol. 1980, v.15, N3, Р.229-234]. В этой ситуации необходимо использование других диагностических методов.

Повышение уровня опухолевых маркеров (биохимический метод исследования), таких как лактатдегидрогеназа, сиалоконъюгаты, антииммуноглобулины типа ревматоидного фактора и ряд других, у больных меланомой кожи при возникновении рецидивов или метастазов опухоли свидетельствует о прогрессировании болезни. Что же касается диагностики и предсказания возникновения рецидивов и метастазов меланомы кожи, то следует отметить, что высокоспецифичного и высокочувствительного маркера ее в настоящее время не существует. Рентгенологические методы, включая рентгенолимфографию, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография в основном эффективны в отношении выявления метастазов опухоли, дополняя друг друга при совокупном использовании.

Методы радиоизотопной диагностики пригодны главным образом для визуализации направления лимфооттока от первичной меланомы. Однако для диагностики ее рецидивов они не использовались.

Ультразвуковое исследование считается одним из эффективных методов диагностики рецидивов и, в первую очередь, метастазов у больных меланомой кожи и обычно используется для динамического наблюдения за больными с целью контроля эффективности лечения.

Однако для раннего выявления рецидива меланомы кожи перечисленные способы малопригодны, поскольку, как свидетельствуют многочисленные исследования, в том числе и наши, при использовании этих методов достоверно выявляются лишь рецидивы размером не менее 1 см, что не соответствует требованиям ранней диагностики.

Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что результаты названных диагностических процедур, неравноценных по своей чувствительности и специфичности, могут быть оценены и приняты к сведению только при комплексном использовании их, поскольку ни один из них в отдельности не обладает абсолютной точностью. Поэтому при обследовании больных меланомой кожи основной задачей клиницистов является выбор и использование комплекса тех диагностических методик, которые представляются наиболее целесообразными для каждого конкретного больного.

Результаты таких диагностических процедур могут быть оценены и приняты к сведению только при комплексном их использовании [Вагнер Р.И. и др. Меланома кожи, часть 2, СПб. Наука, 1996, с.94-108]. Поскольку какой-либо иной специфический метод выявления рецидивов меланомы кожи нам неизвестен, этот способ взят в качестве прототипа.

Таким образом, считаем основным недостатком способа-прототипа даже при использовании всего комплекса диагностических процедур невозможность выявления местного рецидива меланомы кожи небольших размеров (менее 1 см), т.е. в ранних стадиях его развития, когда можно еще своевременно удалить его и тем самым предупредить развитие регионарных и отдаленных метастазов.

Технический результат настоящего изобретения состоит в оптимизации ранней диагностики за счет выявления небольших по размеру (0.4-0.5 см) местных рецидивов меланомы кожи.

Этот результат достигается тем, что в области рубца, сформировавшегося на месте удаленной меланомы и окружающих его здоровых тканей, выполняют динамическое радионуклидное исследование с помощью цитрата Ga 67 с удельной активностью не менее 4 МБк/кг в течение не менее 36 мес. после лечения, причем первое радионуклидное исследование проводят не ранее, чем через 4 мес. затем с последующими интервалами 5, 7, 8 и 12 мес, рассчитывая каждый раз коэффициент тропности (КТ) как отношение числа импульсов в рубце и окружающих его тканях к числу импульсов в референтной зоне, и при значении его 1.3 и более диагностируют рецидив меланомы.

Радионуклидное исследование с помощью цитрата Ga 67 известно для диагностики первичных меланом кожи [Vaidya S.G. et al. Lancet, 1970, vol.44, N 7679, p.911-914]. Этот способ заключается в том, что при подозрении на меланому кожи пациенту вводят внутривенно 74-185 МБк цитрата Ga 67 и спустя 48 часов определяют КТ и при значениях его 1,3 и больше диагностируют меланому кожи (Зедгенидзе Г.А. Зубовский Г.А. Клиническая радиоизотопная диагностика. М. Медицина, 1968, с.306-322).

Однако такой способ позволяет выявить меланому кожи лишь при ее размерах не менее 1 см [Kally V. et all. Eur. J.Nucl. Med. Imaging, 2002, v.29, N 14, p.506-515], что мы расцениваем как достаточно позднюю диагностику ее.

Занимаясь много лет лечением и диагностикой меланом кожи, мы поставили перед собой задачу обнаружения меланом при различных значениях активности цитрата Ga 67. и оказалось, что при удельной активности 5.3 МБк/кг возможно достоверное обнаружение меланом кожи размером 0.4-0.5 см, т.е. значительно менее 1 см.

Найденные таким путем значения удельной активности цитрата Ga 67 (5.3 МБк/кг) мы попробовали применить для выявления рецидивов меланомы кожи, и нам удалось в этих условиях обнаружить рецидивы меланомы таких размеров, которые не был способен выявлять ни один из известных способов диагностики. Нам впервые удалось обнаруживать рецидивы размерами 0.4-0.5 см. Одновременно мы пытались определить минимально возможную удельную активность цитрата Ga (при КТ не менее 1.3), которая позволяла бы выявлять рецидивы таких размеров, т.е. 0.4-0.5 см. Многочисленные исследования, проведенные нами за последние годы при лечении более 30 больных меланомой кожи с длительными сроками наблюдения за ними, позволили установить, что она должна быть не менее 4 МБк/кг. Меньшая величина удельной активности может приводить к появлению артефактов, большая — к излишней лучевой нагрузке. Разработанная нами схема выявления рецидива меланомы кожи позволяет своевременно иссекать его и тем самым предотвращать развитие регионарных и отдаленных метастазов. Причем первое радионуклидное исследование следует проводить не ранее 4 мес. после лечения опухоли. Такой срок исследования обусловлен тем, что к этому времени на месте меланомы кожи формируется рубец, исчезает воспаление в связи с заживлением раны, возникшей после отпадения корки, что исключает положительный тип фиксации изотопа (ложноположительный результат), т.к. в очагах воспаления также наблюдается повышенное накопление изотопа Ga 67. [Milder M.S. et al. Cancer, 1973, vol.12, N6, p.1350-1356; Pinsky et al. Semin. Nucl. Med. 1976, N6, p.397-400]. Что касается сроков проведения последующих радиоизотопных исследований, то при их определении мы исходили из известных данных о том, что наибольшая вероятность возникновения местных рецидивов отмечается в течение первого года после лечения первичной меланомы со снижением ее в последующие 2 года. Взяв за основу этот факт, а также учитывая возможность лучевой нагрузки на больного, мы установили необходимость и возможность 5-кратного радиоизотопного контроля в течение 36 мес. после начала лечения с постепенным увеличением интервала между исследованиями, а именно первое исследование не ранее чем через 4 мес. как это объяснено выше, затем с последующими интервалами между исследованиями 5, 7, 8 и 12 мес. всего в течение 36 мес. Поскольку местные рецидивы в последующие годы (вплоть до 5-7 лет) развиваются лишь в единичных случаях, дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами возможно, но необязательно.

Следует отметить, что радионуклидному методу диагностики рецидивов меланом кожи мы отдаем предпочтение потому, что пункционная биопсия оправдана лишь при наличии в зоне рубца, сформировавшегося на месте удаленной меланомы, или на расстоянии 2 см от него, или уплотнения, выявляемого общепризнанными методами (по прототипу), что оказывается достаточно поздним.

При динамическом Ga 67 -радионуклидном исследовании рубцов, образовавшихся на месте меланом кожи и окружающей здоровой ткани, при отсутствии рецидива опухоли величина КТ составляет, как правило, 0,7-0,9, что объясняется отсутствием накопления изотопа в этой зоне [Vaidya S.G.et al. Lancet, 1970, v.44, N 7079, p.911-914].

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больная Т. 42 года, вес 65 кг. И/б №5984 от 05.12.2003 г. В течение 2-х лет на коже правой щеки существует образование темного цвета, возникшее на неизмененной коже, увеличивающееся в размерах, имеющее гладкую блестящую поверхность. Размеры опухоли 0,9?0,8?0,2 см. Проведена пункционная биопсия опухоли. Цитологическое исследование пунктата — смешаноклеточная меланома.

10.12.2003 г. опухоль облучена импульсным лазерным излучением с захватом здоровой кожи на 1 см от края опухоли. Рана в течение двух месяцев зажила вторичным натяжением с образованием гладкого розового рубца. При осмотре через 4 мес. после лечения меланомы кожи лазерным излучением (15.04.2004 г.) рубец светло розового цвета, мягкий, эластичный. Больной внутривенно введено 292 МБк (4.5 МБк/кг) цитрата Ga 67. Через 48 ч проведено радионуклидное исследование рубца и окружающей его здоровой кожи на расстоянии 2 см от него. КТ=0,8, что свидетельствует об отсутствии местного рецидива.

Осмотр 09.2004 г. (через 5 мес. после предыдущего осмотра и 9 мес. после лечения меланомы). Рубец мягкий, цвета окружающей кожи. Больной внутривенно введено 279 МБк (4,3 МБк/кг) цитрата Ga 67. Через 48 ч проведено радиоизотопное исследование рубца и окружающей его здоровой ткани. КТ=0,9. Местный рецидив меланомы не обнаружен.

При осмотре через 7 мес. после предыдущего осмотра и 16 мес. после лечения (14.04.2005 г.) определяется еле заметный мягкий рубчик. Больной внутривенно введено 260 МБк (4,0 МБк/кг). При радионуклидном исследовании рубца и здоровой кожи КТ=0,7. Местный рецидив меланомы не выявлен.

При осмотре 16.12.2005 г. (через 8 мес. после предыдущего осмотра и 24 мес. после облучения меланомы кожи лазерным излучением) определяется мягкий эластичный рубчик. Больной внутривенно введено 292 МБк (4,5 МБк/кг) цитрата Ga 67. При радионуклидном исследовании через 48 ч. КТ=0,8. Местного рецидива нет.

Осмотр 06.12.2006 г. Через 12 мес. после предыдущего осмотра и 36 мес. после лечения меланомы кожи рубчик мягкий, эластичный, еле заметный. Больной внутривенно введено 312 МБк (4, 8 МБк/кг) цитрата. При радионуклидном исследовании рубчика и здоровой кожи на расстоянии 2 см от него КТ=0,8. Местный рецидив не обнаружен. В настоящее время больная жива, самочувствие хорошее. Данных за местный рецидив меланомы, регионарные и отдаленные метастазы нет.

Пример 2. Больной К.; 57 лет, вес 72 кг, и/б №3523, от 17.03.2003 г. На коже передней поверхности средней трети правого плеча более 4-х лет существовало образование коричневого цвета, которое в последние 5-6 мес. начало увеличиваться в размерах, появились неправильность (фестончатость) краев и ореол коричневого цвета шириной 2-3 мм вокруг. Образование стало неравномерно темного цвета. Размер опухоли 1,3?0,8?0,3 см. Проведена пункционная биопсия опухоли. При морфологическом исследовании пунктата обнаружены клетки эпителиоидноклеточной меланомы. 21.03.2003 г. проведена импульсная лазеркоагуляция меланомы с захватом здоровой кожи на 2,5 см от ее видимого края. Рана в течение 3-х месяцев зажила вторичным натяжением с образованием гипертрофичного рубца розового цвета.

Через 4 мес. (18.07.2003 г.) после лечения меланомы кожи лазерным излучением определяется гипертрофичный рубец розового цвета. Больному внутривенно введено 340 МБк (4,7 МБк/кг) цитрата Ga 67. Спустя 48 ч проведено радионуклидное исследование рубца и зоны здоровых тканей на расстоянии 2 см от него. КТ=0,9. Местный рецидив меланомы не выявлен.

При осмотре больного 24.12.2003 г. (через 5 мес. после предыдущего осмотра и 9 мес. после лечения меланомы кожи) рубец стал более гладким и приобрел цвет окружающей кожи. Больному внутривенно введено 324 МБк (4.5 МБк/кг) изотопа. Через 48 часов выполнено радионуклидное исследование рубца и окружающих здоровых тканей. КТ=0,8. Местный рецидив меланомы кожи не обнаружен.

Через 7 мес. после предыдущего осмотра и 16 мес. после лечения меланомы кожи лазерным излучением (19.07.2004 г.) определялся мягкий белесоватый рубец. Больному внутривенно введено 324 МБк (4,5 МБк/кг) изотопа. Через 48 ч после его введения обнаружено повышенное накопление изотопа у нижнего края рубца. КТ=1,3, что послужило основанием думать о местном рецидиве меланомы кожи. Была выполнена пункционная биопсия зоны повышенного накопления изотопа. При цитологическом исследовании полученного материала в мазках обнаружены клетки меланомы, что подтвердило наличие резидуального (из остатков опухоли) рецидива меланомы кожи правого плеча. Проведено хирургическое иссечение под общим наркозом участка ткани на расстоянии 1,5 см от края зоны с повышенным содержанием изотопа. В послеоперационном материале в подкожной клетчатке определялся узелок с поперечными размерами 0,5?0,4 см. При его гистологическом исследовании обнаружена эпителиоидноклеточная меланома. В настоящее время больной жив без признаков регионарных и отдаленных метастазов. Состояние больного хорошее.

Таким образом, динамическое радионуклидное исследование с помощью цитрата Ga 67 рубцов, сформировавшихся на месте меланом кожи и окружающих здоровых тканей, при найденных значениях активности изотопа и временной схеме наблюдения позволяют выявить местные рецидивы меланомы в ранней стадии их развития.

При клинической апробации предлагаемого способа у трех из 11 пролеченных больных спустя 16-24 мес. после лечения меланомы кожи выявлены местные рецидивы опухоли небольших размеров (0,5-0,4 см), что позволило своевременно хирургически иссечь их и тем самым предотвратить развитие метастазов в регионарных лимфатических узлах и в отдаленных органах.

Предлагаемый способ по сравнению с существующими способами выявления местных рецидивов меланомы кожи имеет существенные преимущества, заключающиеся в том, что выбор оптимальной активности цитрата Ga 67 и временной схемы динамического радиоизотопного наблюдения за рубцом и окружающими его здоровыми тканями после лечения меланомы кожи позволяет выявить местный рецидив меланомы кожи на ранней стадии его развития. Последующее своевременное хирургическое иссечение местного рецидива меланомы сводит к минимуму возможность появления регионарных и висцеральных метастазов и улучшает результаты лечения больных меланомой кожи.

Способ разработан в лаборатории высоких энергий ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий» и прошел клиническую апробацию у 11 больных с положительным результатом.

Способ диагностики местных рецидивов меланом кожи, отличающийся тем, что в области рубца, сформировавшегося на месте удаленной меланомы и окружающих его здоровых тканей, выполняют динамическое радионуклидное исследование с помощью цитрата Ga 67 с удельной активностью не менее 4 МБк/кг в течение не менее 36 мес. причем первое радионуклидное исследование проводят не ранее чем через 4 мес. после лечения меланомы, затем с последующими интервалами между исследованиями 5, 7, 8 и 12 мес. рассчитывая каждый раз коэффициент тропности (КТ) как отношение числа импульсов в рубце и окружающих его тканях к числу импульсов в референтной зоне и при значении его 1,3 и более диагностируют рецидив меланомы.

Источник: http://www.findpatent.ru/patent/237/2370282.html

Лечение меланомы кожи

Радикальное лечение меланомы кожи состоит в широком иссечении места первоначальной биопсии. Целью является удаление нормальной кожи вокруг первичной меланомы, чтобы устранить дермальные или подкожные микрометастазы, которые часто возникают в результате лимфогенного распространения.

Делая это, мы уменьшаем вероятность местного рецидива меланомы. Для меланомы in situ (уровень Clark, ограниченный эпидермисом и его границей с дермой) достаточен отступ 5 мм. Тонкие меланомы, толщиной до 1 мм, должны иссекаться с отступом 1 см. Более толстые меланомы обычно требуют отступа 2 см. Во многих областях тела это можно сделать путем эллиптического иссечения кожи и закрыть рану первично. В некоторых местах может потребоваться трансплантация кожи. Это особенно справедливо для лица, кистей рук и стоп, но может понадобиться и в других анатомических областях.

В ряде случаев косметические и функциональные требования могут определить уменьшение отступа для закрытия раны первичным швом. Основой для современных рекомендаций по широкому иссечению является клинический опыт, который показывает, что отступ 2 см позволяет надежно устранять толстые образования.

Данные рандомизированного клинического межгруппового исследования показали, что отступ 2 см обеспечивает ту же радикальность и выживаемость, что и отступ 4 см, при меланомах толщиной от 1 до 4 мм.

Более того, отступ 1 см дает ту же радикальность, что и отступ 2 см, при меланомах толщиной до 1 мм. Для меланом толщиной 1-2 мм наблюдалось некоторое учащение местных рецидивов (менее чем у 5% пациентов) без влияния на выживаемость. Таким образом, при некоторых образованиях толщиной до 2 мм разумно выполнять иссечение с отступом 1 см.

Необходимость в этом по косметическим соображениям часто возникает при локализации опухоли на голове или шее, а также в тех случаях когда анатомические условия заставляют не делать отступ более 1 см; приведенные данные обосновывают возможность меньшего отступа. Широкое иссечение обычно можно легко выполнить в амбулаторных условиях или в однодневном стационаре, но оно требует больше времени, чем простая биопсия кожи. Задачами широкого иссечения являются (1) достижение адекватного радиального отступа, (2) удаление всей кожи и подкожной ткани в области интереса и (3) минимизация осложнений.

Это обычно лучше всего делать в операционной под местным обезболиванием ( 1 % лидокаин с адреналином 1:100000 для замедления рассасывания и 0,084% бикарбонатом натрия для уменьшения дискомфорта) с внутривенной седацией.

В большинстве случаев до широкого иссечения бывает сделано полное иссечение; однако в случаях, когда имеется остаточная меланома, разумно закрыть образования клеящейся пленкой, чтобы предотвратить возможный перенос клеток меланомы к краям раны. Разрез планируется сначала путем отмеривания соответствующего отступа от первоначального рубца или остаточной меланомы, а затем — путем проведения эллипса в том направлении, которое лучше всего позволит первично закрыть рану при минимальном натяжении. После разметки планируемого эллипса выполняется региональная блокада лидокаином на всю глубину подкожной клетчатки.

Разрез проводится скальпелем через всю кожу и подкожную ткань, до мышечной фасции, с электрокоагуляцией во всех направлениях. Прикрепления к фасции разделяются электроножом, когда препарат поднимается над раной. По ходу диссекции удобно захватывать один конец кожи зажимом Allis. Когда глубже подкожного слоя, у поверхности фасции, встречаются большие кожные нервы, то их следует сохранять.

Если они идут через поверхностный слой подкожного жира или иннервируют иссекаемую кожу, то их следует пересекать.

Закрытие широкого дефекта обычно можно выполнить, с некоторым натяжением, в два слоя: сближающими подкожную фасцию узловыми швами из рассасывающейся нити 3-0, а затем соединяющими кожу и усиливающими подкожные швы вертикальными матрацными швами из нерассасывающейся нити 3-0. Когда подкожная ткань не выражена, достаточно вертикальных матрацных кожных швов.

Рана обычно заживает хорошо, а кожный рубец со временем растягивается, почти как это происходит при использовании экспандеров; так что натяжение уходит через несколько недель или месяцев. Когда имеется значительное натяжение, швы следует оставлять на месте в течение 2 недель. Когда рану после широкого иссечения не удается легко закрыть, можно выполнить ограниченное подсечение кожи. Если это не помогает или невозможно, может потребоваться пересадка кожи. Обычно не рекомендуется использовать большие кожно-мышечные лоскуты, так как они затрудняют выявление ранних рецидивов. Однако для закрытия дефекта можно применять расщепленные кожные трансплантаты, забранные из отдаленных или контралатеральных зон.

В областях тела, где косметический результат является основным фактором, таким же образом, как и расщепленные трансплантаты, могут использоваться полнослойные трансплантаты, забранные из паховой области, шеи, живота или нижней ягодичной области. Трансплантаты у суставов будут лучше приживляться, если конечность иммобилизировать шиной. Повязку и шину можно снять через 5 дней и вести рану обычным образом. При отступе в 1-2 см, на спине или в проксимальных отделах конечностей кожные трансплантаты требуются редко.

Однако широкие иссечения часто трудно закрывать в дистальных отделах конечностей, на лице и скальпе; поэтому в этих областях чаще требуются кожные трансплантаты. Меланомы могут возникать в разных областях головы и шеи, и для многих из них существуют особые соображения по широкому иссечению. Глубина иссечения этих меланом часто определяется не мышцей; границы резекции должны определяться индивидуально, в зависимости от расположения и протяженности образования.

Меланомы наружного уха, кроме очень поверхностных, часто требуют клиновидного иссечения хряща и первичного закрытия. У пациентов, носящих очки, сохранение верхней части уха особенно важно. Ампутация и реконструкция наружного уха обычно выполняется у пациентов с очень распространенным местным процессом. При меланомах носа часто можно сохранить перихондрий, кроме тех случаев, когда подкожная ткань значительно захвачена опухолью. Меланомы скальпа имеют особенно плохой прогноз; их нужно иссекать с подлежащей фасцией, но не с надкостницей.

Меланомы над околоушными железами нужно иссекать до околоушной фасции. В случаях когда ожидается, что глубокая или латеральная граница иссечения будет проходить близко к важным анатомическим структурам, разумно выполнить иссечение и оставить рану открытой до получения окончательного заключения от патоморфолога. После этого можно сделать повторное иссечение или закрыть рану в ходе отдельной операции. При адекватном отступе, до применения какого-либо местного лоскута или трансплантата, этот подход может позволить сохранить важные структуры.

При меланомах скальпа правильные методы закрытия включают в себя местные перемещаемые лоскуты или расщепленные кожные трансплантаты. Волосы обычно хорошо закрывают места пластики. На лице и шее соображения косметические требования более строгие. Альтернативами свободным кожным трансплантатам являются простые перемещаемые лоскуты, либо поворотные, либо свободные кровоснабжаемые лоскуты.

Свободные лоскуты или большие поворотные лоскуты обычно не подходят для закрытия ран после широкого иссечения меланом из-за трудностей выявления местного рецидива и потому, что у некоторых пациентов имеются невыявленные сателлитные очаги в краях иссечения или рядом с ними. Создание большой сложной раны увеличивает риск местного рецидива, который может произойти на большой площади и который может быть очень трудно лечить. Однако маленькие поворотные лоскуты и простые перемещаемые лоскуты можно применять с хорошим косметическим результатом. Перед любой попыткой реконструкции необходимо убедиться в адекватности отступа, особенно при возможности рецидивного роста в прилегающих тканях.

Хирургическое лечение меланомы:

Одной из наиболее обсуждаемых тем в лечении меланомы является подход к хирургическому лечению при клинически негативных группах лимфатических узлов. Накоплены доказательства, что плановая лимфодиссекция не дает увеличения выживания по сравнению с избирательной диссекцией лимфатических бассейнов, когда наличие метастазов очевидно. Хотя анализ одной из групп в недавно опубликованном межгрупповом исследовании был интерпретирован так, что в этой группе плановая лимфодиссекция давала преимущество в выживании, традиционные статистических методы показали, что отличия были статистически недостоверны.

Дальнейшие наблюдения выявили лишь небольшое улучшение выживания при меланомах толщиной 1-2 мм после плановой лимфодиссекции (Balch СМ, резюме было представлено на заседании Общества хирургической онкологии в марте 1999 г.). Более раннее исследование ВОЗ и исследование Клиники Мауо не обнаружили доказательств увеличения выживаемости после плановой лимфодиссекции по срав нению с отсроченной избирательной лимфаденэктомией у пациентов с отдельными метастазами. Даже межгрупповые данные, при рассмотрении всей популяции пациентов с меланомами 1-4 мм толщиной, не показали различий в выживании после плановой лимфодиссекции.

Единственные исследования, показавшие значительное улучшение выживания после плановой лимфодиссекции, были ретроспективными и нерандомизированными. Более поздние данные из тех же учреждений, при более длительном периоде наблюдения, показали, что пациенты после плановой лимфодиссекции имели такую же вероятность выживания, что и пациенты, которым было выполнено только широкое иссечение первичной опухоли. Независимо от возможных воздействий плановой лимфодиссекции на выживание пациентов, оценка состояния региональных лимфатических узлов имеет большое прогностическое значение для пациентов с меланомой и может влиять на выбор лечебной тактики.

Для адъювантной терапии пациентов с толстыми меланомами или с позитивными лимфоузлами FDA одобрен альфа-интерферон, существует также множество экспериментальных испытаний вакцин меланомы, при которых для включения в испытание требовалось знание состояния региональных лимфоузлов. Подход, позволяющий точно стадировать региональные лимфоузлы без полной лимфаденэктомии, — это биопсия сторожевого лимфоузла. Техника биопсии сторожевого лимфоузла была впервые описана доктором Donald Morton в начале 90-х годов прошлого века и с тех пор широко применяется в лечении меланомы.

Было показано, что узел (или узлы), в который дренируется область первичной опухоли, в подавляющем большинстве случаев может быть идентифицирован прижизненным лимфатическим картированием путем внутрикожного введения либо синего красителя, либо меченной технецием коллоидной серы. В настоящее время считается, что сторожевой лимфоузел отражает состояние всего лимфатического бассейна в 98-99% случаев. То есть если 20% пациентов с меланомой промежуточной толщины имеют метастазы в лимфатические узлы, то 1-2% этих метастазов могут не выявляться при биопсии сторожевого узла. Это составляет примерно 5-10% случаев с позитивными лимфоузлами.

С другой стороны, применение к сторожевым узлам техники последовательных срезов и иммунохимии может выявить метастазы, пропущенные при обычном исследовании одной поверхности каждого лимфоузла с окраской гематоксилином и эозином. В большой серии исследований 26% метастазов, обнаруженных в сторожевых узлах, были выявлены только благодаря последовательным срезам и иммунохимии.

То есть результирующая чувствительность биопсии сторожевого узла может превышать чувствительность стандартной полной лимфодиссекции, потому что патоморфолог может исследовать сторожевые узлы более тщательно, чем это возможно при диссекции всех лимфоузлов (с помощью последовательных срезов и иммунохимии). После получения отрицательного результата биопсии сторожевого узла, у 4,1% пациентов могут развиваться пальпируемые метастазы в лимфоузлах этого бассейна.

Это согласуется с четырехпроцентной частотой реци- дивирования метастазов в лимфоузлы после полной плановой лимфодиссекции с отрицательным результатом. Привлекательность биопсий сторожевого узла в том, что достоверную информацию для стадирования можно получить при минимальном числе осложнений с помощью манипуляции, которая требует всего лишь местного обезболивания и может быть выполнена одновременно с широким местным иссечением.

Эту процедуру обычно можно сделать амбулаторно, и она часто требует применения только местного анестетика. Если в лимфатическом коллекторе обнаруживается метастатическая меланома, то может быть назначена плановая полная лимфодиссекция. Обнаружение позитивного сторожевого лимфоузла повышает стадию заболевания у пациента до III. выявляя показания к адъювантной терапии высокой дозой альфа-интерферона или к включению в экспериментальный протокол с противоопухолевой вакциной.

Пациентам с меланомами толще 1-1,5 мм необходимо назначать биопсию сторожевого узла. Некоторым из них можно предложить биопсию сторожевого узла и при меньших размерах первичной опухоли. Можно утверждать, что риск метастазирования у пациентов с меланомами in situ или с меланомами, находящимися в фазе радиального роста, настолько низок, что в этих случаях биопсия сторожевого узла не показана. Большинство хирургов использует для выявления дренажного лимфатического коллектора и предоперационной локализации сторожевого узла меченную технецием-99 коллоидную серу. Для точного обнаружения сторожевого узла перед и после иссечения можно применять ручную гамма-камеру. Одновременное введение синего красителя может дать дополнительную информацию о радиоактивно меченных сторожевых лимфоузлах; некоторые хирурги применяют оба метода вместе.

Было показано, что применение коллоидной серы, меченной «Тс, для интраоперационного обнаружения лимфоузлов эффективно и без синего красителя и может увеличить точность интраоперационного картирования в большей степени, чем только синий краситель. Рутинное применение лимфосцинтиграфии помогает лучше понять индивидуальные особенности лимфооттока. У 34-84% пациентов с меланомами на голове и шее лимфоузлы, в которые дренируется опухоль, находятся в бассейне, который нельзя было определить клинически. Значение биопсии сторожевого узла для пациентов с меланомами головы и шеи таково, что она, в большинстве случаев, позволяет точно стадировать заболевание без выполнения полной диссекции шеи и без паротидэктомии. Это может избавить многих пациентов от значительного числа осложнений, связанных с этой операцией, сохраняя возможность точного стадирования.

Хирургическое лечение при метастазах в лимфоузлы:

Когда меланома рецидивирует в регионарном лимфатическом бассейне, полное иссечение этого регионарного лимфатического коллектора приводит в большинстве случаев не только к подавлению местного роста, но к значительно меньшей долгосрочной выживаемости. Для пациентов с единичными метастазами в лимфоузлы, 10-летняя выживаемость после полного удаления лимфатических узлов составляет приблизительно 40%, и для пациентов с большим количеством пораженных узлов это остается существенной возможностью долговременной выживаемости.

Таким образом, удаление метастатических лимфоузлов активно применяется при отсутствии системных признаков заболевания. Перед выполнением лимфодиссекции рекомендуется проведение КТ-сканирования груди, брюшной полости и таза. У пациентов с метастазами в лимфатические узлы при не выявленном первичном очаге выживаемость после их хирургического удаления такая же, и даже выше, чем выживаемость в случаях с выявленным первичным очагом. В случае шейных метастазов, объем диссекции на шее не влияет на рецидивирование и выживаемость; в связи с чем рекомендуется модифицированная функционально щадящая лимфодиссекции.

Имеется опыт использования адъювантной лучевой терапии на область операции после иссечения метастазов меланомы в лимфоузлы шеи. Несмотря на регионарное воздействие, разница была несущественной, и влияния на выживаемость не отмечалось. В проводимых в настоящее время рандомизированных проспективных исследованиях пытаются установить, выявляются ли существенные различия в результатах лечения у пациентов, перенесших лучевую терапию после лечебной лимфаденэктомии. Пациенты с множественными «положительными» лимфатическими узлами или с экстракапсулярным распространением процесса имеют больший риск регионального рецидивирования; у них лучевая терапия, при ее эффективности, могла бы оказывать наибольшее положительное воздействие.

Адъювантная системная терапия меланомы:

У пациентов с меланомами большой толщины (Т4 N0 МО) или с метастазами в лимфоузлы (Тдюбой N1 МО) риск системного рецидивирования превышает 50%. Для адъювантной терапии меланомы у этих пациентов FDA одобрен альфа-интерферон, что основано на рандомизированном исследовании (ECOG 1684), которое показало некоторое увеличение выживаемости при лечении высокими дозами интерферона. Высокая токсичность этой терапии ограничивает ее применение. В большом повторном исследование (ECOG 1690) разницы в выживаемости отмечено не было (представление на встрече ECOG в ноябре 1998). Эти противоречивые результаты еще более уменьшили желание пациентов получать такое лечение. В этой же группе больных исследуются различные виды экспериментальной адъювантной терапии, и, прежде всего, вакцины против меланомы.

Метастазы при меланоме:

Только около 20% пациентов, с диагностированной меланомой, могут умереть от этой болезни. Однако прогрессирование меланомы может быть неотвратимым и связанным с большим числом осложнений. Меланома может метастазировать в любую зону, но обычные висцеральные локализации включают легкое, печень, кости, и мозг. Может также происходить метастазирование в желудочно-кишечный тракт, в надпочечники, в мягкие ткани.

Цитотоксическая химиотерапия эффективна лишь от 20 до 40%, при единственном наиболее работающем препарате — дакарбазине (DTIC). Однако продолжительный полноценный ответ отмечается, как максимум, у 1-2% пациентов. Ответ на высокодозную терапию интерлейкином-2 наблюдается в 15-20% случаев, а длительная полноценная реакция — в 5—10% случаев. Комбинация цитотоксической химиотерапии и биологической терапии (интерлейкин-2 и альфа-интерферон) приводила к большему эффекту (от 60 до 70%), но, до настоящего времени, не было отмечено повышения общей выживаемости по сравнению с дакарбазином в режиме монотерапии.

Аналогично, добавление химиотерапии к интерлейкину-2 и интерферону повышает уровень общего ответа, но не увеличивает длительности выживания. Иммунотерапия — это область активного клинического исследования. Меланома несет многочисленные антигены, распознаваемые Т-киллерами, и многочисленные антигены, распознаваемые антителами. Попытки лечения меланомы с помощью иммунотерапии не новы и ведут свое начало от работ W.B. Coley конца девятнадцатого столетия, и даже ранее.

Однако эти подходы обновляются знаниями о молекулярной природе антигенов меланомы, о роли цитокинов в формировании иммунных реакций и о критической роли предъявляющих антигены клеток, названных дендритными. Множество клинических испытаний противоопухолевых вакцин при меланоме не завершены; они включают вакцины на основании пептидов, ДНК-вакцины, вакцины на углеводной основе, адоптивную клеточную терапию, и терапию цитокинами.

Наблюдение за пациентами после лечения меланомы:

Контрольное обследование пациентов с меланомой направлено на выявление излечимых рецидивов. Прежде всего, речь идет о местных рецидивах, транзиторных метастазах и метастазах в лимфатические узлы. Большинство из них выявляется при физикальном осмотре, поэтому в первую очередь при контрольных осмотрах должно проводиться физикальное исследование.

В лечебных центрах используются различные схемы контрольного обследования, определяемые индивидуальным уровнем риска. Разумный план контрольного обследования — каждые 3-4 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение следующих 3 лет, и после 5 лет — ежегодно. Контрольное обследование должно быть основано на истории болезни, сфокусированной на выявлении любых признаков или симптомов системного прогрессирования.

Любые подозрительные симптомы должны тщательно изучаться. При отсутствии клинических признаков рецидива заболевания, рационально ежегодно проводить рентгенологическое исследование грудной клетки, серологическое исследование лактатдегидрогеназы и развернутый анализ крови.

Подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что при хирургическом лечении ранней меланомы большинство процедур может проводиться в амбулаторных условиях, от первичной диагностики подозрительного новообразования до широкого иссечения и биопсии сторожевого лимфоузла. Оптимальная лечебная тактика основывается на ранней диагностике, широком иссечении первичного очага с учетом направления разреза, и, при необходимости, окончательном стадировании опухоли средней и большой толщины путем биопсии сторожевого лимфоузла.

Активная хирургическая тактика при метастазах в лимфатические узлы является стандартной и может приводить к длительной выживаемости или излечению многих пациентов. К сожалению, висцеральные проявления или отдаленные метастазы трудно поддаются лечению и лишь в редких случаях лечатся существующими методами. Новая надежда на успех в этом направлении включает еще не завершенные исследования принципиально новой терапии, направленной на модулирование иммунного ответа на меланому.

Оцените статью: ( 17 голосов)

Источник: http://medkarta.com/lechenie-melanomyi-kozhi.htm

Еще по теме:

  • Мероприятия по профилактики кори Как нужно проводить профилактику кори? Содержание статьи Профилактические меры борьбы с корью основываются на плановой вакцинации противокоревым препаратом. Профилактика выполняется в случае отсутствия антител к данному заболеванию у детей или взрослых по результатам анализа. Как осуществляется активная и пассивная профилактика […]
  • Меланома причины развития Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома? Причины развития и факторы риска Меланома — это одна из разновидностей кожных […]
  • Меланома смешанный тип Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома? Причины развития и факторы риска Меланома — это одна из разновидностей кожных […]
  • Меланома кожи онкомаркер Онкомаркер на меланому Что такое онкомаркер? Онкомаркер – это сокращенный вариант названия. Полное название: опухолевый маркер. Онкомаркер – это целое достижение медицины. Теперь онкологию гораздо легче диагностировать. В их составе большое количество веществ, которые при анализировании выявляют злокачественные клетки. Онкология и […]
  • Меланома на ладонях Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома? Причины развития и факторы риска Меланома — это одна из разновидностей кожных […]
  • Меланома как узнать стадию Меланома начальной стадии: как распознать и вылечить Меланома представляет собой злокачественное образование на коже Меланома представляет собой злокачественное образование на коже. Оно агрессивно и может вызвать метастазы в другие органы. Но если стадия 1-я, прогноз благоприятный. Наиболее подвержены появлению заболевания люди в […]
  • Меланома кожи макропрепарат Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома? Причины развития и факторы риска Меланома — это одна из разновидностей кожных […]
  • Меланома 2 ст Меланома: 40 фото, симптомы и лечение Ученые Берлина пришли к выводу, что женщины сталкиваются с этим заболеванием значительно чаще мужчин. Статистика говорит о том, что недугу подвержены 6 тысяч мужчин и 8 тысяч женщин. Смертность в результате меланомы определяется 2 тысячами мужчин и женщин. Из официальных данных ясно, что около 14 […]