Липома на кисти рук

Получай новые статьи

Опухоли кисти

На кисти и пальцах, как нераздельной части тела человека, могут развиться все виды опухолей за исключением специфических для нервной системы новообразований. Появление, развитие и исход опухолей пальцев и кисти с патологоанатомической точки зрения ничем не отличается от опухолей остальных частей тела. Их специфика объясняется больше особой почвой (высокодифференцированные ткани, подвижные части), на которых они развиваются, и небольшими пространственными возможностями, которые они имеют.

Следует отметить, однако, что многими авторами подчеркивалась редкость типичных опухолей кисти и пальцев, как доброкачественных, так и злокачественных.

Aeller описывает только 36 случаев опухолей кисти и пальцев на материале 36 144 случаев, Gurtl – 26 из 16500 случаев, a Redi – только 5 случаев на 10000 больных.

Классификация

Различают следующие виды опухолей пальцев и кисти, представленные в соответствии с самой простой классификацией:

1.         Доброкачественные:

а)         мягких тканей; б)     костей.

2.         Злокачественные:

3.         Метастатические опухоли:

а)         мягких тканей; б) костей.

Доброкачественные опухоли

  Доброкачественные опухоли мягких тканей пальцев и кисти .

К ним относятся разные доброкачественные новообразования, исходящие из эпителия, потовых желез, сальных желез и соединительной ткани мышц, сухожилий и сухожильных влагалищ, суставных капсул, нервов и кровеносных сосудов. Некоторые из них в полном смысле слова не являются опухолями, однако, благодаря своему опухолеподобному виду, они будут рассмотрены в этой лекции.

Ксантомы

Ксантомы – инкапсулированные опухоли, гроздевидной структуры и размерами от 1 до3 см. Локализуются ксантомы обычно на ладонной стороне кисти около основания пальцев. Исходят они чаще всего из влагалищ сухожилий сгибателей. При гистологическом анализе обнаруживают клетки, содержащие липоидное вещество, среди которых находят гигантские клетки и пенистые клетки, располагающиеся в соединительно-тканной строме.

Эта опухоль обычно не вызывает никаких особых нарушений функций.

Пигментные пятна и пигментные опухоли

Это обычно врожденные изменения кожи. Они бывают плоскими или возвышающимися над уровнем кожи, покрытые в большинстве случаев волосками. Считают, что каждое пятно является потенциально злокачественным и может выродиться в меланосаркому. Лечение выжидательное и, если образование локализовано в области, подверженной трению необходимо оперировать. При оперативном удалении необходимо быть очень осторожными, т. е. иссекать глубоко до здоровой ткани или вообще (если локализация опухоли не вызывает опасения и эстетического дефекта) не оперировать.

Фибромы

Это довольно редкие опухоли кисти и пальцев. Они локализуются глубже и покрыты нормальной подвижной кожей. Исходят эти образования из фасций кисти и пальцев. Средние размеры этих опухолей 1 -5 см. Фибромы довольно твердые образования и могут, надавливая на какой-нибудь нерв, вызвать невралгические боли. Чаще всего они располагаются на ладонной поверхности кисти, так как исходят из ладонного апоневроза.

Лечение – оперативное удаление.

Verrucae – бородавки

Бородавки в основном располагаются на тыльной стороне кисти и пальцев. Они представляют собой доброкачественные папилломатозные разрастания округлой формы, твердые, выступающие над кожей, размерами от 2 до 4 мм в диаметре. В центральной части бородавки имеется несколько папилломатозных отростков. На ощупь они безболезненны, но если их расковырять, начинают кровоточить и тогда лучше видны папилломатозные образования.

Лечение состоит в прижигании электрическим током и удалении.

Сухожильный ганглий

Это самое частое опухолевидное образование кисти, локализирующееся чаще всего на тыле кисти. В происхождении ганглия ведущим моментом является травма или физическая нагрузка. Новообразование возникает в результате перерождения соединительной ткани (Lidderhjse, Stanl). Возникает

чаще у женщин. Представляет собой образование удлиненной формы, находящиеся в проекции того или иного сухожилия. Консистенция может быть от мягкой, эластичной до твердой. Окружающие ткани не препятствуют его смещению. Перемещение сухожилия в канале вызывают слабую болезненность (не путать с тендовагинитом!).

Содержимое ганглия на вид – студенистая масса, от бесцветной окраски до желтобурой, в зависимости от «возраста» ганглия.

Лечение. Наиболее эффективно оперативное лечение. Все другие способы (пункции, дренирование, раздавливание и т.п.) – как правило, приводят к рецидиву.

Техника операции. Анестезия местная инфильтрационная. Прямой или изогнутый разрез по ходу сухожилия в стороне от него. Иссечение ганглия – процедура, требующая внимания и аккуратности. Во избежание рецидива следует полностью удалить измененные ткани. Оставление даже небольшого участка может привести к рецидиву. После иссечения ганглия синовиальное влагалище не ушивается, накладываются кожные швы. Обездвиживание кисти и пальцев необходимо только на срок до исчезновения послеоперационного отека (4-5 дней). В дальнейшем рекомендуют осторожную разработку движений, так как в противном случае может возникнуть рубцовая недостаточность заинтересованного сухожилия. Удаленная часть сухожильного влагалища при правильной разработке движений не препятствует функции.

Гигрома

Опухолевидное образование округлой формы,1-2 смв диаметре, редко – больше. Гигромы локализуются чаще всего на тыле лучезапястного сустава, но могут возникать и в других суставах.

Происхождение гигромы – из суставной капсулы. В начальных стадиях формирования гигрома может иметь сообщение с полостью сустава. Признаком «молодой» гигромы является ее исчезновение при надавливании пальцем или изменении положении кисти. При этом содержимое гигромы через соустье уходит в полость сустава. В застарелых случаях гигрома часто отшнуровывается от сустава и тогда часто диагностируется как ганглий. Иногда сообщение между гигромой и суставом сохраняется через узкую ножку с небольшим отверстием. Пациентов больше всего беспокоит косметический дефект. Как и сухожильный ганглий, гигромы чаще возникают у женщин.

Лечение. Гигрома подлежит хирургическому лечению. Оперативное вмешательство заключается в иссечении гигромы вместе со стенками и перевязке ножки, если таковая имеется. Определенные сложности могут возникнуть, если ножка гигромы уходит под связку разгибателей запястья. В этом случае связка может быть частично резецирована (но не более чем на. ширины), и тогда открывается доступ к ножке. Рассечение связки с целью удаления гигромы недопустимо! Чтобы надежно избавить больного от рецидива, в качестве дополнительной меры допустимо обработать ложе удаленной гигромы биполярным электрокоагулятором. Рубцовая ткань, которая образуется на этом месте, не даст возможности образоваться гигроме повторно.

Рис.1.   Этапы операции удаления гигромы.

После удаления опухоли рекомендуется ношение гипсовой лонгеты или подвешивающей повязки в течение 10-14 дней. Проводится физиотерапевтическое лечение по общим правилам.

В последующем нагрузку на лучезапястный сустав увеличивают, постепенно доводя до полной за 2-3 недели.

Рецидивы при правильном лечении редки, хотя образование гигромы другой локализации в пределах того же сустава в принципе возможно.

Липомы

Это опухоли из жировой клетчатки. Образования мягкие, подкожные Они не всегда строго ограничены и располагаются на ладонной поверхности кисти. Нередко размеры их бывают значительными. Липомы могут проникнуть между пястными костями и достичь тыльной поверхности кисти. Кисть становится более широкой, мясистой, мягкой, пухлой, пальцы также расширяются. Сначала функция кисти почти сохранена, но позднее все больше и больше нарушается. Пальцы утрачивают возможность производить тонкие движения.

В дифференциальнодиагностическом отношении нужно помнить о туберкулезном тендовагините. Характерно, что липомы не вызывают крепитаций и пальпаторной зернистости, обусловленных наличием рисоподобных телец, которые появляются при туберкулезном тендовагините. Липомы никогда не проходят через карпальный канал, что наблюдается очень часто при туберкулезном тендовагините.

Лечение состоит в удалении опухоли.

Гемангиомы

Это сосудистые врожденные пороки развития, расположенные в мягких тканях. Нередко они просвечивают сквозь кожу. Наиболее частая локализация этих образований – тенар, основание большого пальца и тыльная сторона кисти. Образования тестовидной консистенции, мягкие на ощупь. Редко они более твердые и инфильтрированы. Характерным признаком является боль. Pertusi и другие авторы считают, что боль обусловлена прижатием нервных окончаний или большой ветви нерва опухолевой массой. Когда опухолевая масса проникает в какой-нибудь из суставов, подвижность его нарушается. Чаще всего поражаются некоторые суставы большого пальца или I запястно-пястный сустав. В последнем случае нарушается оппозиция большого пальца.

Лечение трудное. Экстирпация не всегда радикальна и иногда приходится ампутировать весь сегмент.

Гломусная опухоль

Это также опухоль кровеносной системы. Нормальные гломусные тельца представляют собой артерио-венозные анастомозы. Они играют роль при регуляции тепла. Гипертрофия этих нормальных образований называется гломусной опухолью. Последняя имеет в диаметре несколько миллиметров. Локализуется в 70% случаев на верхних конечностях. 30% опухолей располагаются в области кисти и предплечья. Реже их обнаруживают на ладонной стороне I и II фаланг. Когда гломусная опухоль расположена под ногтевой пластинкой, ввиду отсутствия пространства для развития между нижней стороной ногтевой пластинки и верхней поверхностью фаланги, опухоль может вызвать разъединение концевой фаланги. Характерным признаком является сильная боль, особенно при надавливании. Нередко при нажиме на гломусную опухоль больному становится плохо (Кош). Подробно изучил гломусные опухоли Masson. Поэтому это образование называют также опухолью Masson. Masson установил, что помимо артериовенозного анастомоза в гломусной опухоли участвуют также и нервные элементы, вследствие чего эту опухоль он называет ангионевромой. В опухоли имеется множество вегетативных и нервных окончаний, обусловливающих ее исключительную болезненность. Возможно и злокачественное перерождение опухоли.

Лечение – оперативное.

Эпидермоидные или имплантационные  кисты

Обычно такие кисты бывают результатом имплантации эпителия в глубокие слои кожи при уколе или ранении. Хотя и редко, наблюдается расположение эпидермоидных кист и в костях – как правило, в дистальной фаланге. Описываются  имплантационные  кисты  и после   ампутации  пальцев.

Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполнении полости.

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев

К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся кисты костей, энхондромы, остеомы и миелоплаксные опухоли.

Кисты костей

Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Опи-сываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных зонах фаланг.

Клинические признаки слабая болезненность, ограничение по-движности соседних суставов, а при патологическом переломе – боль и выпадение функции.

Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными транс-плантатами.

Хондромы и энхондромы

Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их только по локализации – внутри кости или вне ее. Образования представляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, исключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.

Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной дегенерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. Поэтому в основном  хондромы кисти считаются доброкачественной опухолью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.

Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже деформируется.

Лечение состоит в удаление опухоли. Доступ к опухоли следует планировать с таким расчетом, чтобы сохранить капсульно-связочный  аппарат суставов и сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев. Это трудная, но разрешимая задача. Рассмотрим несколько примеров.

Рис.2  Наиболее частая локализация энхондром и этапы их экскохлеации.

Пример 1.

Опухоль расположена на уровне средней фаланги, у ее основания. В этом случае для доступа целесообразно использовать не тыльный, а боковой доступ, проходящий по средней линии пальца. После рассечения кожи обнаружится боковая порция разгибателей, треугольная связка межфалангового сустава. Отодвинув сухожилья  боковой порции разгибателя волярно, а центральную – в сторону, получим площадку около 1 см. Этого вполне  достаточно для экскохлеации опухоли в таком труднодоступном месте.

Пример 2.

Опухоль исходит из основания проксимальной фаланги. Доступ может быть тыльно-боковым или боковым, по средней линии пальца. Сместив те же сухожилия, получим площадку 1,5 – 2,0 см. Удаление опухоли и пломбировка полости проводится по общим правилам.

Пример 3.

Расположение опухоли вблизи пястно-фалангового сустава, на пястной кости. Доступ планируется с таким расчетом, чтобы не входить в контакт с сухожилием разгибателя соответствующего пальца. Для этого линейный разрез делается в межпястном промежутке, с перевязкой всех вен тыла кисти на уровне разреза. Следует принимать меры и к сохранению межсухожильных связей в этой зоне, так как они препятствуют вывихиванию сухожилий.

Осуществив доступ к измененному участку кости, следует острым узким долотом сформировать «окно» возможно большего размера, через которое выполняется экскохлеация или пристеночная резекция измененной части кости. Существенную помощь в этом могут оказать зубоврачебные твердосплавные боры. Закрепленные в малогабаритной дрели или непосредственно в наконечнике бормашины, они позволяют провести качественную обработку полости. В дальнейшем полость может заполняться мышцей, костным аутотрансплантатом или костной крошкой. Имеются сведения о полезности заполнения таких полостей ферментами (лидаза, химотрипсин и т.д.). Растворяя остатки опухоли, они способствуют хорошей реституции костной ткани даже без костной пластики. Если же костная пластика все-таки выполняется, то заслуживает особого внимания выбор зоны забора донорской кости. Принимая во внимание небольшой объем костной ткани требующийся для пломбировки костной полости, нецелесообразно использовать крыло подвздошной кости. Можно использовать участок, вполне пригодный для таких целей. Он находится в области метаэпифиза лучевой кости под лучевым разгибателем кисти. Из линейного доступа (около 3см) сухожилие извлекается из канала и берется на держалку. П-образно выкраивается часть синовиальной оболочки с надкостницей (нельзя их расслаивать!). Под этим «клапаном» с помощью желобоватого долота забирается аутотрансплантат нужного размера. При необходимости губчатая кость может быть дополнительно извлечена костной ложкой в нужном объеме. После этого «клапан» укладывается на место и фиксируется 2-3 швами рассасывающимся материалом. Туда же укладывается сухожилие. Синовиальная оболочка также ушивается 2-3 швами рассасывающейся нитью. Преимущества данного способа заключается в том, что не требуется обезболивания другого сегмента, где предполагается взять аутокость, костный материал наилучшим образом соответствует потребностям данного вида костной пластики. Лучевой разгибатель кисти выбран нами не случайно. Это мощная мышца с толстым сухожилием и, при правильном руководстве больным, в послеоперационном периоде легко сохранить движения лучевого разгибания кисти. Образующиеся после такой операции рубцы на сухожилии  бывают небольшими и легко поддаются растяжению. В отдельных случаях, когда опухоль разрушает суставной конец той или иной кости, приходится выполнять артродез, используя толстый кортикальный аутотрансплантат. В этом случае также удобно использовать участок диафиза лучевой кости, который выпиливается циркулярной или осциллирующей пилой. Артродез выполняется с установкой пальца в удобном функциональном положении.

Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но они наблюдаются не часто.

Остеомы

Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Чаще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и совсем редко – спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще всего пястные кости. Остеомы не рецидивируют.

Миелоплаксная опухоль

Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, припухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легко ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.

Злокачественные опухоли кисти и пальцев

  Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев

Рак кожи

Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализующиеся

только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями. Язвы инфицируются и издают неприятный запах.

Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей кисти представляет подногтевое ложе большого пальца – carcinoma subunguale.

Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под мышкой.

Саркомы

Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде припухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную локализацию – располагаются в фасциальной соединительной ткани. Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные испытывают сильные боли.

Реже встречается так называемые параоссальные саркомы, исходящие из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягкими и остеогенными опухолями.

Лечение оперативное – удаление опухоли.

Ангиосаркома Капоши

Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кровеносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом: „На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и губчатой структурой. Руки и ноги – любимая локализация этой опухоли. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе”.

Гистологическая картина опухоли разная в зависимости от стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клетках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотических фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лимфатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевым: клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кои Ruffani и др.).

Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных пятен пигментного гемосидернна. Они являются результатом распад эритроцитов в соединительной ткани. Нередко наблюдаются метастазы. Прогноз часто бывает плохим.

Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.

Синовиома

Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль, которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных капсул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечеткими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встречается чаще в молодом и детском возрасте.

При дифференциальном диагнозе следует отличать ее от специфического тендовагинита и туберкулезного синовита. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное новообразование.

Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и рецидивах -в ампутации.

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев

Саркома

Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблюдается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злокачественных опухолей костей – быстрым развитием, болями и др. То же самое можно сказать и о  хондросаркоме.

Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут перерождаться в злокачественную, как было сказано выше.

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключительно редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно, эта цифра не соответствует действительности. В трудах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.

Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков. При рентгенографии по поводу неопределенных болей обнаруживается очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет речь о метастазе. Таким образом, можно выяснить природу первичной опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.

Завершая разговор об опухолях кисти и пальцев хотелось бы подчеркнуть, что лечение этих заболеваний является весьма сложной задачей в большинстве случаев. Это обусловлено тесными анатомо-физиологическими взаимоотношениями между важными структурами кисти и пальцев, отсутствием какого бы то ни было запаса мягких тканей. Конечно, лечение злокачественных опухолей кисти и пальцев является крайне сложной задачей, однако и сами эти опухоли встречаются довольно редко, и лечением их зани-маются чаще всего специалисты – онкологи. Вам остается «всего лишь» вовремя распознать заболевание и направить пациента к онкологу.

Значительно сложнее обстоит дело с доброкачественными новообразованиями данной локализации. Любой практикующий хирург сталкивается в своей работе с такими заболеваниями довольно часто, и только знание патологии вкупе с анатомией сегмента позволит вам уверенно чувствовать себя при лечении и избежать рецидивирования гигром, сухожильных ганглиев, добиваться радикальности и сохранения функции при лечении энхондром и так далее.

Убедительная просьба: если Вам понравилась статья, то сошлитесь на нее, нажав кнопку.

Источник: http://narod-trauma.ru/kist/opuholi-kisti

Главное меню

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ (Е.В. Усольцева)

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КИСТИ

Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

Опухоли и опухолевидные образования кожи — 15,5%. Бородавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам обращаются для иссечения их при необычном течении, рецидивах или осложнениях.

Пиогенная гранулема — телеангиэктатическая, доброкачественная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфицированных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани (рис. 58).

Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна; ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они часто возникают после повторных попыток удаления мелких инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-нибудь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвышающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кровоточащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Дифференцировать пиогенную гранулему нужно от истинной ангиомы (см. рис. 68) и эпидермального плоскоклеточного, язвенного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плотный, грануляционные разрастания с некротическими пятнами, а в центре постепенно образуется кратерообразное углубление, не свойственное пиогенной гранулеме. В сомнительных случаях необходима консультация онколога.

Лечение пиогенной гранулемы заключается в выжигании ее термокаутером или жидким азотом, или же — удаление хирургическим путем. Последнее, как показывает опыт, более целесообразно, так как почти половина пациентов до операции подвергались безуспешным прижиганиям. Иссечение гранулемы производится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией 0,5—1% раствором новокаина. Кратковременное обескровливание хирург обеспечивает прижатием пальцевых артерий своей левой рукой. Скальпелем надсекается край кожи и удаляется опухоль вместе с питающей ножкой. Рана осматривается, очищается от грануляций, обрабатывается спиртом и зашивается.

Эпителиальные кисты — образования, стенки которых состоят из эпителия, эпидермиса или его придатков, а содержимое — из роговых масс, иногда с примесью жировых веществ. Отличают врожденные и вторичные ретенционные кисты, появляющиеся как следствие травмы и других причин. Первые встречаются редко, вторые — часто. У нас есть одно наблюдение невоидной кисты. 

Рис. 58. Пиогенная гранулема.

У военнослужащего Д. 35 лет, с детства на ладонной поверхности над межфаланговым суставом I пальца левой кисти было образование наподобие бородавки, которое постепенно увеличивалось. Несколько раз производилось выжигание, но опухоль вновь вырастала, стала сильнее возвышаться над кожей и мешать (рис. 59).

Произведено иссечение опухоли в пределах здоровой ткани. Заключение патогистолога: «невоидная роговая киста»

Вторичные эпителиальные ретенционные кисты на пальцах и кисти встречаются часто; они образуются обычно на месте бывшей травмы, когда в глубину тканей имплантируется кусочек кожи, который постепенно инкапсулируется. Содержимое кисты состоит из распавшихся эпителиальных клеток, секрета сальной железы и серозной жидкости, богатой жиром и холестерином. Они бывают различного размера и формы, но чаще округлые (рис. 60), и располагаются на ладонной поверхности. Консистенция их эластичная; они не спаяны с кожей, безболезненны и не воспалены.

Дифференцировать эпителиальную кисту нужно от липомы, дермоидной кисты, атеромы, синовиомы. 

Рис. 59. Невоидная роговая киста I пальца левой кисти.

Нередко диагноз уточняется только после операции и гистологического исследования. Лечение — иссечение опухоли по общим правилам. Прогноз благоприятный. 

Рис 60. Эпителиальная киста III пальца

Дермоидные кисты встречаются на пальцах кисти значительно реже, чем эпителиальные. Особенность их состоит в том, что они возникают как бы исподволь, постепенно разрастаясь, захватывают все ткани, поражая и кость, протекают с периодическими обострениями, как воспалительный процесс, и дают повод к ошибочному распознаванию острых гнойных заболеваний и остеомиелита. Неуточненный диагноз способствует неправильным рекомендациям и действиям хирурга. В нашей практике имеются три наблюдения дермоидной кисты. Причина их возникновения неясна. Клиническая картина напоминала сначала костный панариций. Один больной с этим диагнозом был трижды оперирован, а затем ему была предложена ампутация пальца.

Диагноз дермоидной кисты уточняется совместно с рентгенологом на основании продолжительности заболевания, периодических обострений воспалительных явлений, шарообразной деформации фаланги, вялого течения раны после вскрытия «панариция», выделений салообразных масс.

Операция состоит в удалении кисты с иссечением прилегающих мягких тканей.

Кожный рог — разновидность бородавки, с непропорционально большим кератозным компонентом, чаще наблюдается в старческом возрасте.

Лесоруб М. 54 лет, обратился по поводу мешающей и обезображивающей опухоли на дистальной фаланге указательного пальца правой кисти (рис 61) На боковой поверхности от основания ногтя, в сторону III пальца торчит рог длиной 13 мм На кончике его слегка кровоточащее поверхностное изъязвление Основание рога широкое, упругой консистенции, мало подвижное, безболезненное Пациент неоднократно «выжигал», «скусывал» и «выстригал» это образование, но рог снова вырастал, ему предлагали ампутировать палец

При рентгенологическом исследовании правой и левой кисти костной патологии не обнаружено, опухолевидное образование состоит из мягких тканей С диагнозом «кожнобородавчатый рог» больной консультирован в онкологическом диспансере Специалисты высказались за доброкачественный характер образования.

Больного оперировали под проводниковой анестезией с обескровливанием у основания пальца. При иссечении обнаружилось, что в центре разрастания имеется тяж плотной консистенции, идущий в угол ногтевого ложа Ноготь резецирован, разрастание удалено в пределах здоровой ткани, сосуды лигированы, изъян кожи закрыт свободным лоскутом Давящая асептическая повязка. Лоскут прижил Выздоровление. Заключение патогистолога кожно-бородавчатый рог. Через два года пациент здоров, рецидива опухоли и деформации пальца нет, функция в полном объеме.

Рис 61. Кожно-бородавчатый рог II пальца правой кисти

Атеромы наблюдаются только на тыле кисти и изредка на тыле пальцев, так как в коже ладонной поверхности сальных желез нет и атером здесь не бывает. Это ретенционная киста сальной железы, расположенная в толще самой кожи. Атеромы обычно имеют округлую форму, упруго-плотную консистенцию. Они мало подвижны, безболезненны, спаяны с кожей. Дифференцировать их приходится с липомой, фибромой, ганглием, но все указанные опухоли располагаются не в коже, а в глубжележащих тканях и не склонны к воспалению и рецидиву. Лечение атером заключается в вылущении опухоли вместе с капсулой под местной инфильтрационной анестезией (до обезболивания, синькой или царапиной намечается разрез кожи). При наличии воспалительных явлений не следует оперировать атерому, необходимо выждать 2—3 недели, проводя в это время подготовку кожи кисти.

Опухоли жировой ткани (7,8%). Липома состоит из жировых клеток, отличающихся от нормальной жировой ткани увеличенными размерами, неравномерной величиной долек и наличием тонкой капсулы. Это — доброкачественная опухоль, не склонная к злокачественному перерождению, протекающая бессимптомно, безболезненно, если ею не сдавливаются нервы. Липомы на кисти наблюдаются нечасто, располагаются обычно на ладонной поверхности, над- или подфасциально и принимают форму пространства, в котором располагаются. Они часто бывают интимно спаяны с нервами и сухожилиями, что затрудняет их удаление. Правильный диагноз до операции ставится не всегда, так как липомы, расположенные над фасциями, дают ложное ощущение зыбления и принимаются за кисты, а липомы, находящиеся подфасциально, туго заполняют глубокие щелевидные пространства и диагностируются как новообразования. 

Рис 62. Липома II межпальцевого промежутка

а — вид кисти, б — препарат удаленной липомы 

Рис 63. Фибролипома ладони

а — вид руки, б — препарат удаленной опухоли

Светотехник Д. 38 лет, направлен для операции по поводу «кисты левой ладони» Опухоль затрудняет и ограничивает сгибание II пальца, вызывает парестезии во II—III пальцах. Наш диагноз — липома межпальцевого пространства. Под проводниковой анестезией на уровне запястья косо овальным разрезом от лучевого края опухоли к основанию III пальца послойно обнажена и постепенно выделена жировая опухоль размером 5х3х2 см, весом 7 г, занимавшая все межпальцевое пространство. Отдельные дольки уходили вглубь за пястно-фаланговый сустав, а одна долька проникала под кольцевидную связку сухожильного влагалища сгибателя пальцев (рис 62).

Пальцевой нерв указательного пальца был сжат фиброзными перемычками, окутывающими отдельные плотные жировые дольки. Скрупулезное выделение липомы обеспечило сохранение целости сосудисто-нервных и сухожильных приборов пальцев. Выздоровление с полным восстановлением функции пальцев и кисти.

Пенсионер З. 59 лет, консультирован по поводу опухоли левой кисти. Опухоль дифференцировалась с липомой, миксомой и гигантоклеточной синовиомой. Больной не помнит, когда возникла опухоль, но полгода не прекращается тупая боль в руке, ограничение сгибания и парестезии смежных пальцев. При ощупывании определяется бугристая, плотная, неподвижная опухоль, выполняющая ладонную впадину и пространство hypothenar с достаточно отчетливыми границами. Мы склонялись к диагнозу «подфасциальной липомы», но предупредили больного о возможности повторной операции после исследования. Наркоз закисью азота, эластичный кровоостанавливающий бинт на предплечье. Косо поперечным разрезом послойно рассечены ткани до апоневроза и сразу же стали видны выпирающие жировые дольки. Произведено почти полное удаление склерозированного ладонного апоневроза, после чего вылущивание липомы значительно облегчилось. Основная шарообразная часть опухоли выполняла чашу ладони, но от нее шли многочисленные пальцевидные отростки в межсухожильные пространства к тылу, к основаниям пальцев (рис 63), спаянные с сосудисто-нервными и сухожильными приборами кисти. Выделена липома размером 6х4х4 см, весом 11,4 г с одиннадцатью отростками округлой формы Выздоровление с восстановлением функции кисти и пальцев Патогистологический диагноз опухоли — фибролипома. 

Рис 64. Ганглий тыльной поверхности запястья

Рис 65. Ганглий ладонной стороны запястья

Ксантомы — это опухоли, состоящие из жировой соединительной ткани со скоплением в них липоида холестерина, возникающие преимущественно у пожилых людей при нарушении жирового обмена. Ксантомы локализуются преимущественно на тыле кисти, в мягких тканях, не склонны к прорастанию и злокачественному перерождению. Удаление их показано по косметическим соображениям и трудностей не представляет.

Опухоли соединительной ткани — 45,2%. Фибромы — доброкачественные опухоли, построенные по типу зрелой волокнистой соединительной ткани. Макро- и микроскопически различаются по консистенции мягкие и твердые фибромы, первые мы чаще встречали на пальцах, вторые — на ладони и запястье Мягкие фибромы возникают в подкожной соединительной ткани, их приходится дифференцировать с липомой, нейрофибромой, эпителиальной кистой. Удаляются они хирургическим путем, при соблюдении всех правил. Плотная, твердая фиброма характеризуется преобладанием волокнистой субстанции с грубыми гиалинизированными пучками; она располагается чаще подфасциально и тогда малоподвижна, может сдавливать сосуды и нервы. Твердые фибромы нужно дифференцировать (в зависимости от расположения) с липомой, с синовиомой, хондромой, миксомой, и нередко приходится оперировать с предположительным диагнозом. 

Рис 66. Ганглий, исходящий из сухожильного влагалища V пальца

Ганглии. В числе наших наблюдений — самая частая разновидность опухолевидных образований; локализуются преимущественно в области запястья. Это кистовидное, опухолевидное образование, возникающее вследствие дегенеративно-дистрофического процесса в синовиальной оболочке суставной капсулы или сухожильном влагалище. Стенка опухоли состоит из фиброзной соединительной ткани, а содержимое— студенистое вещество Чаще всего ганглии располагаются на тыльной (рис. 64), реже на ладонной (рис 65) поверхности запястья. Они округлой формы, эластичной консистенции, фиксированы к подлежащим тканям, в большинстве случаев безболезненны. Ганглии чаще наблюдаются у девушек и молодых женщин. Причина их возникновения не ясна: роль травмы и профессии не доказана, но и не опровергнута. Ряд авторов указывают на наличие «семейного предрасположения». Поводом обращения к хирургу служат косметические соображения, реже — болезненные ощущения. Распознавание ганглия на тыле запястья просто: по виду, локализации, форме и консистенции, и только многокамерный ганглий трудно отличить от синовиомы. Ганглий запястья нужно дифференцировать от ревматоидного, туберкулезного, бруцеллезного теносиновита, от аневризмы, от специфической липомы срединного нерва. В зоне запястного канала как ганглий, так и липома срединного нерва могут вызвать появление «синдрома запястного канала»

С целью уточнения границ распространенности ганглия разрабатываются способы наполнения их контрастными массами с последующей рентгенографией.

Ганглии сухожильных влагалищ пальцев наблюдаются на ладонной поверхности проксимальной фаланги или в области головки пястной кости, т.е. в зоне крестовидных и кольцевидных связок влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Распознаются они при ощупывании тогда, когда окончательно сформируются и приобретут плотную, округлую форму (рис. 66). Дифференцировать их следует от стенозирующего лигаментита, специфических и дегенеративно-дистрофических тенобурситов и опухолевидных образований — фибром, ангиом.

Для лечения ганглия рекомендовалось, иногда и сейчас применяется разминание, раздавливание, отсасывание, введение различных склерозирующих веществ и энзимов, электро- и грязелечение, но ни один из способов не гарантирует излечения. Рецидивы ганглия после консервативных мероприятий наблюдаются в 80—90%, а после удаления хирургическим путем — в 8—20%. Рецидиву ганглия способствуют прогрессирующий соединительнотканный диатез и ошибки при операции. Наиболее частые погрешности при операции: недостаточное обезболивание и обескровливание, малый разрез, не обеспечивающий осмотр и ушивание исходных позиций ганглия, не позволяющий удалить мелкие кистевидные ответвления. При иссечении ганглия часто необходимо сдвинуть, иногда надсечь retinaculum extensorum, чтобы осмотреть щели между сухожильными влагалищами. Сначала вылущивается основной ганглий, затем мелкие кистевидные образования рассекаются, края их подшиваются к капсуле. Восстанавливается retinaculum extensorum. Опыт показывает, что поперечный разрез по линии кожных бороздок обеспечивает достаточный обзор запястья и дает лучший косметический рубец. Поперечный разрез по ходу операции всегда легко расширить с лучевой или локтевой стороны, в дистальном и проксимальном направлении, в зависимости от обстоятельств. Нельзя пренебрегать после операции и фиксацией кисти гипсовой лонгетой на 10—14 дней.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов сухожилий кисти. Первое сообщение об опухолях сухожильных влагалищ пальцев кисти сделаны Chassaignac в 1852 г. (цит. По Л.Г. Фишману, 1963). За истекшее время число наблюдений значительно возросло и отдельные авторы и клиники располагают уже почти сотней наблюдений.

В медицинской практике еще нет единой терминологии этих опухолей, нет твердых рекомендаций в отношении дифференциальной диагностики, в отношении сберегательных и радикальных операций, а также сведений о лучевой и химиотерапии. Более четко эти вопросы разработаны в отношении гигантоклеточных опухолей костей.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов пальцев и кисти распознаются по следующим признакам: вначале наличие единичного, округлого, плотного, подвижного, безболезненного узла, чаще расположенного в области межфаланговых суставов и сбоку от сухожилий сгибателей пальца, покрытого неизмененной кожей. Опухоль растет медленно, не причиняя боли и не мешая функции. При рентгенологическом обследовании патологических изменений в скелете и сочленениях не обнаруживается, а в толще мягких тканей соответственно опухоли определяется уплотнение. При более позднем обращении пациентов отмечается уже не один узел, а бугристое образование, плотное, подвижное, занимающее иногда не одну фалангу, распространяющееся проксимально по ходу сухожилий (рис. 67). На рентгенограмме кисти на уровне основного узла отмечается иногда вдавление с утолщением кортикального слоя без деструкции кости. 

Рис. 67. Гигантоклеточная синовиома III пальца.

А — опухоль III пальца; б — фоторентгеноотпечаток.

Гигантоклеточные синовиомы нужно дифференцировать от слизистых и эпителиальных кист, фибром, узлов Гебердена и Бушара, от подагрических образований. Очень трудно до операции и гистологического исследования различить гигантоклеточную синовиому от синовиальной саркомы. Клиническая картина этих новообразований вначале весьма сходна и только постепенное уплотнение, прорастание вглубь, неотчетливая отграниченность, функциональные ограничения и болезненные ощущения говорят о злокачественном характере опухоли.

В 1971 г. анализированы результаты лечения 20 больных гигантоклеточными опухолями вспомогательных приборов сухожилий кисти. В настоящее время число их возросло до 27. В числе их 13 человек оперированы и прослежены более пяти лет; из них шесть пациентов полностью излечены, а семь — имеют рецидив опухоли (Е.В. Усольцева, 1971).

У всех больных, имеющих рецидивы гигантоклеточной опухоли, уже во время операции отмечены многокамерные, мелкие узлы, интимно связанные с сухожилиями, сосудами, нервами и капсулой сустава. Вследствие этого полная экстирпация опухоли на пальце неосуществима и дальнейшее образование узлов, по существу, является не рецидивом, а продолжением процесса роста опухоли. Поэтому, если нет уверенности в возможности радикального удаления новообразования, то с повторной операцией не следует спешить. Опыт показывает, что гигантоклеточная опухоль кисти растет тем медленнее, чем меньше травмируется.

Операция иссечения гигантоклеточной синовиомы требует чрезвычайной тщательности, безукоризненного обезболивания, лоскутно-клиновидных разрезов, иногда захватывающих палец от ногтя до основания. После удаления опухоли необходим детальный осмотр всех вспомогательных приборов и синовиальных влагалищ, заворотов суставной капсулы для удаления мелких буровато-пигментированных зерен. Капсула опухоли часто бывает настолько истончена, что при вылущении повреждается. Больных с гигантоклеточной синовиомой целесообразно оперировать в стационаре. Судьба не всех больных нам известна, но за большинством из них мы наблюдаем уже многие годы и знаем, что злокачественного перерождения у них не произошло и сбереженные пальцы функционально пригодны.

Опухоли кровеносных и лимфатических сосудов (7,7%). Различают капиллярную, венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярные гемангиомы. Это в большинстве случаев врожденные образования, редко встречающиеся на кисти. Мы наблюдали на кисти разновидность — склерозированную гемангиому (рис. 68) — одиночное, плотное, красновато-бурое, гладкое, малоподвижное образование, покрытое эпидермисом. При осмотре она напоминает пиогенную гранулему, но плотнее ее и не кровоточит. При удалении опухоли необходим более широкий разрез, так как основание ее уходит в глубину, к сосудистому пучку. Патогистологический диагноз удаленного нами образования: «сосудистое образование в дерме, состоящее из веретенообразных клеток, окруженных широкими просветами капилляров — склерозированная гемангиома».

Рис. 68. Склерозирования гемангиома ладони.

Рис. 69. Препарат кавернозной гемангиомы, удаленной из кисти

Кавернозная гемангиома представляет собой скопление многочисленных больших и малых полостей, выстланных эндотелием, наполненных венозной кровью, сообщающихся друг с другом через многочисленные анастомозы. Иногда кровь в полостях свертывается и образовавшаяся тромботическая масса подвергается организации, окружается плотной соединительнотканной капсулой. Тогда опухоль приобретает более плотную консистенцию и дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями затрудняется.

Кавернозную опухоль мы удалили у медсестры К. 48 лет. Опухоль выполняла весь I межкостный промежуток левой кисти. При операции обнаружилось, что она сообщается с мышечной артерией сетью мелких, кровоточащих сосудов, которые невозможно было лигировать и их пришлось тщательно обшить. Заживление гладкое. Макроскопически опухоль состояла из различного размера и формы полостей, заполненных кровью и сгустками (рис 69).

Гломусная опухоль по имени описавших ее авторов называется опухолью пух — пухол (1924). Под этим названием известно сосудистое образование, развивающееся из артериовенозных анастомозов — гломусных клубочков. Гломусные опухоли локализуются преимущественно на дистальных фалангах пальцев, в области ногтевого ложа; иногда они обусловливают вдавление на поверхности фаланги; они располагаются на кисти и в других частях тела. Более часто гломусная опухоль встречается у женщин. По мнению многих авторов, эти опухоли встречаются чаще, чем распознаются.

Из девяти удаленных нами гломангиом восемь были расположены под ногтем и одна — в коже возвышения мизинца. Опухоли почти всегда единичны, редко множественны. Для гломангиомы характерна острая (наподобие зубной), жгучая боль, возникающая приступами. Приступы боли начинаются иногда за много лет до появления более или менее заметного, мягкого, округлой формы бордово-синюшного узелка. Больные не скоро обращаются к врачу, считая острые боли в пальце случайными и беспричинными и когда уже мешают в работе и в повседневной жизни — ищут помощи. Это происходит тогда, когда гломангиома соприкасается с внешней средой или с афферентными нервными окончаниями, или сдавливает чувствительные ткани, например надкостницу.

Швея Ю. 38 лет, тринадцать лет назад впервые испытала острую боль в дистальной фаланге указательного пальца правой кисти. Прошло несколько лет и боль стала повторяться, а последний год болезненные ощущения в кончике пальца стали постоянными Вынуждена оберегать этот палец при работе. При консультации диагноз гломусной опухоли был ясен на основании продолжительности заболевания, начала с редкими приступами острой боли в кончике пальца, наличия синюшно бордового пятна под ногтем (рис 70, а) и чуть заметным, по сравнению со II пальцем левой кисти, заострением дистальной фаланги. Рентгенография уточнила локализацию и глубину расположения опухоли (рис 70, б), обнаружено сдавление диафиза дистальной фаланги без нарушения целости кортикального слоя.

Операция. Проводниковое обезболивание и обескровливание на уровне диафиза проксимальной фаланги 0,5% 6 мл раствора новокаина. Постепенно сдвигая ногтевой валик, обнажили и захватили зажимом Холстета корень ногтя и вывихнули его без расщепления. В данном случае гломангиома имела размер 0,5х0,1х0,3 мм, была окружена паутинной капсулой, располагалась у края лунки и легко вылущена. Соответственно ее расположению на поверхности дистальной фаланги заметно вдавление (рис 70, б) Прижатием гемостатической губки остановлено капиллярное кровотечение, рана припудрена фибриногеном, вывихнутый ноготь уложен на место и фиксирован. Асептическая повязка, через неделю наложен гипсовый наперсток, сохраняемый до отрастания ногтя.

Труднее удалять маленькие гломангиомы. Тогда после удаления ногтя нужно внимательно осмотреть рану и точно над опухолью надсечь ногтевое ложе или матрицу ногтя, не травмируя их, во избежание последующей деформации ногтя. Гломангиомы рекомендуется удалять радикально, так как описаны случаи малигнизации этой опухоли.

Распознавание гломусной опухоли затруднительно, потому что это не частый вид опухоли, объективные симптомы неотчетливы, но хирург, ознакомленный с ее клиникой, всегда легко ее диагностирует.

При микроскопическом исследовании обнаруживается плотная, соединительнотканная капсула, окружающая опухоль; от нее к центру отходят тяжи. В опухоли большое количество сосудов; в центральных отделах — артериальные с толстыми стенками, в периферических — преимущественно венозные сосуды. Под тонким слоем эпителия сосудов располагается несколько слоев продолговатой формы клеток, напоминающих эпителиоидные Это — так называемые гломусные клетки, считающиеся специфическими для данного заболевания (Б.А. Пельц с соавт. 1973, и др ). Микроскопически различают три варианта строения гломусной опухоли: ангиоматозный, клеточный и смешанный.

Рецидива опухоли и осложнений после операции мы не имели, но на консультацию обращаются пациенты по поводу деформации ногтя, обезображивающего и мешающего рубца после операции. Во избежание указанных осложнений необходимо во время операции соблюдать атравматичность, восстанавливать ногтевое ложе, накладывая на него иногда тончайший шов, обязательно укладывать на ложе смещенную ногтевую пластинку и вести рану под долгосрочной повязкой. 

Рис. 70. Гломангиома дистальной фаланги II пальца правой кисти.

А — синюшное пятно под ногтем; б — компрессия дистальной фаланги (фоторентгеноотпечаток)

Травматические аневризмы кисти. Травматические аневризмы на кисти в мирное время наблюдаются очень редко. Изредка аневризма формируется из организовавшейся гематомы; это ложная аневризма с развитием соединительнотканной капсулы, в отличие от истинной, представляющей расширение самого артериального сосуда, выстланное эндотелием. Распознать аневризму просто, если имеются характерные признаки: синхронная с сердцем пульсация, дующий шум при выслушивании и исчезновение этих симптомов при сдавлении артерии проксимальнее опухоли. Трудности возникают при диагностике травматических аневризм, расположенных на ладони под сухожилиями, и в случаях, если аневризма выполнена сгустком, когда характерные пульсация и шум отсутствуют, а присоединяются признаки воспаления. Тогда нужно весьма внимательно расспросить больного, осмотреть руку и дифференцировать опухолевидное образование от флегмоны и абсцесса.

Артериально-венозные аневризмы на кисти в мирное время еще более редки. Мы имеет следующее наблюдение.

Лаборант О. обратилась с просьбой удалить ей «ганглий сухожильного влагалища левой кисти». Диагноз направления мы отвергли, так как локализация, глубина, размер и неподвижность опухоли не были характерными для ганглия (рис 71). Оперировали с предположительным диагнозом «гемангиома»? После разреза оказалось, что это — артерио-венозная аневризма поверхностной ладонной артериальной дуги и вены на месте отхождения артерии II пальца. Только после операции вспомнила, что шесть лет назад она ранила стеклянной канюлей левую ладонь.

Опухоли периферической нервной системы (8,6%) могут возникнуть из любого отдела нерва: из нервного волокна — мякотные и безмякотные невромы; из шванновской оболочки — невриномы; из соединительной ткани нервного ствола — нейрофибромы. Невромы возникают на пальцах и кисти преимущественно после травмы: ушиба, частичного или полного повреждения нерва или окружающих его мягких тканей. Невриномы и нейрофибромы возникают и без связи с травмой, располагаются по ходу нерва. Чаще это единичные, небольшие, резко болезненные уплотнения округлой формы, расположенные по ходу нервного ствола. Боль в опухоли возникает иногда без причины, но чаще — при давлении, дотрагивании и охлаждении. Распознавание по указанным признакам не представляет затруднений.

Лечение невромы в свежем рубце или в нерассосавшейся гематоме начинается с консервативных мероприятий: воздействия умеренного тепла, УФО, электрофореза с новокаином, ультразвука. Хороший эффект в таких случаях наблюдается и от одно – двукратной новокаиновой блокады. Вводится подогретый 1% раствор в количестве 2—5 мл тончайшей иглой из здоровых тканей в болезненную зону. Если не наступает улучшения, неврома сформировалась и причиняет постоянную боль, мешая пациенту трудиться, ее следует удалить хирургическим путем. Операция состоит не только в атравматическом выделении и резекции невромы; сложность заключается в обработке культи нерва и восстановлении его проводимости.

Нейрохирурги рекомендуют проксимальный конец нерва погружать в кость во избежание рецидива, но большинство считает достаточным атравматичное отсечение нерва возможно проксимальнее невромы. Нейрофиброма мала, округлой формы, резко болезненна, вызывает парестезии в пальцах, иногда — атрофию и трофические расстройства. Лечение — полное иссечение. 

Рис 71. Артерио-венозная аневризма ладони. 

Рис 72. Костная киста дистальной фаланги V пальца.

Опухоли костной ткани. (12,8%). Костная киста — это разновидность фиброзной остеодистрофии, характеризующаяся замещением кости волокнистой соединительной тканью. Многие исследователи костную кисту относят к группе гигантоклеточных опухолей. Причины образования костной кисты до настоящего времени неизвестны. По нашим данным, они чаще наблюдаются на дистальных и средних фалангах V и II пальца, у лиц молодого возраста. Клинически опухоль проявляется одиночным, болезненным утолщением фаланги без признаков воспаления и без поражения мягких тканей и сочленений, без функциональных расстройств. Не страдает и общее состояние больного. Поводом к обращению бывает травма с патологическим переломом фаланги, обнаруживаемым при рентгенографии, реже само утолщение фаланги становится болезненным. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные черты: наличие очага просветления с ровными контурами, расположенного ближе к эпифизу, истонченность кортикального слоя без реакции периоста. Внутри кисты прослеживаются (рис. 72) отдельные ячейки, разделенные более или менее отчетливыми перегородками. Фиброзная остеодистрофия развивается в поперечном направлении, постепенно эксцентрически раздвигая и истончая корковый слой. Дифференцировать костную кисту нужно от гигантоклеточной опухоли, саркомы и остеомиелита. Клиническое и рентгенологическое обследование, за редким исключением, позволяет уточнить диагноз. Патологический перелом в зоне опухолевидного образования обычно бывает без смещения, без значительного кровоизлияния, мало болезненный и почти без нарушения функции. Патологический перелом хорошо заживает и иногда способствует излечению остеодистрофии, поэтому в этот период не следует спешить с хирургическим вмешательством. Когда обнаруживается быстрый рост кисты или значительное истончение стенок, указывающее на возможность патологического перелома,— необходимо оперативное лечение. Операция состоит в поднадкостничном вскрытии кисты, тщательном выскабливании полости, санации, заполнении ее костной стружкой, взятой из гребешка подвздошной или большеберцовой кости. При малых размерах кисты в области дистальной и средней фаланг мы пробовали простое поднадкостничное сдавление кортикального слоя без заполнения полости или заполняли ее гемостатической губкой. Выздоровление зависит от тщательности выскабливания и заполнения кистовидной полости. Рана зашивается наглухо; в зависимости от локализации на палец накладывается та или иная долгосрочная иммобилизующая повязка.

Остеома, экзостоз, остеофит — это единичное доброкачественное образование новой, зрелой костной ткани в избыточном количестве, состоящее из губчатой или компактной ткани в виде «нароста на дереве». На кисти она встречается редко, но всегда достигает значительного размера, вызывает деформацию и нарушение функции.

Например, 44-летняя колхозница Г. жалуется на то, что «нарост» на правой кисти, существующий у нее много лет, стал мешать. Рука быстро устает, кончики пальцев немеют. При осмотре на тыле правой кисти между II и III пястными костями обнаруживается выступ. Второй и третий пальцы раздвинуты и не сближаются. Ограничены сгибание, разгибание и сближение указательного пальца со средним. При ощупывании опухоль гладкая, неподвижная, безболезненная. На рентгенограмме (рис. 73) межкостное пространство между II и III пястными костями выполнено опухолью костной плотности, шарообразной формы с широким основанием, исходящим из метафиза II пястной кости. Опухоль сдавливает и смещает III пястную кость к тылу и проксимально. Она имеет вид губчатой структуры, покрытой слоем компактного вещества, переходящего в корковый слой диафиза II пястной кости. Остеопороза и деструктивных изменений не определяется. Рентгенологический и клинический диагноз «губчатая остеома II пястной кости правой кисти» подтвержден и патогистологическим исследованием после иссечения опухоли. Выздоровление с сохранением функции кисти. 

Рис. 73. Остеома правой кисти

Рис. 74. Остеохондрома IV пальца (а) и фоторентгеноотпечаток (б)

Остеохондромы, хондромы, энхондромы на кисти встречаются сравнительно часто. Это — врожденные опухоли, возникающие из остатков хряща вследствие нарушения развития кости в ростковой зоне. Наблюдаются они преимущественно у людей молодого возраста, но за помощью обращаются пациенты уже в зрелом возрасте, когда опухоль достигает больших размеров, становится помехой и косметическим дефектом. В зависимости от расположения опухоли по отношению к кости различают: в толще кости — энхондромы, по периферии — экхондромы. Они бывают множественными и единичными, обычно с четко отграниченной, гладкой или бугристой поверхностью. Протекают они бессимптомно, растут медленно. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз. При центральном расположении опухоли наблюдаются вздутие кости (рис. 74), изменение структуры, характеризующееся наличием участков просветления и островков обызвествления. Наружная поверхность хондромы гладкая, основная масса опухоли выступает из кости наружу.

Лечение остеохондром и хондром оперативное: широкое удаление в пределах здоровой кости. Показаниями к удалению единичной опухоли служат быстрый рост, нарушение функции, косметические соображения. Малигнизация наблюдается редко и определяется на основании быстроты роста, появления болезненных ощущений, функциональных расстройств, изменения рентгенологической картины и расстройств общего состояния пациента. На рентгенограмме отмечается прорыв кортикального слоя, появление периостальных наслоений, распространение опухоли за корковый слой. При множественных энхондромах, располагающихся на одном пальце (рис. 75), возникает вопрос об ампутации пальца. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным, возможно излечение путем этапного кюретажа опухоли, тщательного заполнения изъяна губчатой костью с последующим моделированием фаланги. Мы произвели две подобные операции и имеем хороший функциональный исход, прослеженный у одного пациента уже в течение 32 лет. 

Рис. 75. Энхондрома III пальца левой кисти. Фоторентгеноотпечаток. 

А — опухоль в кости, 6 — опухоли в мягких  тканях.

Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль. Гистогенез и этиология неизвестны и нет единого взгляда на характер опухолевого образования и на прогноз. Одни считают гигантоклеточную опухоль проявлением фиброзной дистрофии, другие — истинной опухолью, потенциально злокачественной (Wilhelm, Feldmeier, 1974). Остеобластокластома — это ограниченная опухоль различного размера, нередко бугристая, состоящая из нескольких узлов, напряженная, слегка болезненная, иногда крепитирующая, покрытая неизмененной кожей, расположенная вблизи сустава. На рентгенограмме в пораженном метафизе определяется вздутый участок кости, структура имеет ячеистый характер, корковый слой истончен, иногда не прослеживается. Соседние участки кости без изменений, по костномозговой полости опухоль не распространяется, реакции надкостницы не наблюдается. Дифференцировать гигантоклеточную опухоль нужно от остеохондромы, остеомиелита и остеогенной саркомы. 

Рис 76. Схема резекции с сохранением суставного хряща при гигантоклеточной опухоли III пястной кости.

Единого мнения в отношении лечения остеобластокластомы нет. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются хирургического сберегательного метода лечения, включающего выскабливание или резекцию кости (рис. 76). Лишь немногие остаются сторонниками радикальной ампутации конечности.

М.И. Куслик (1964) и другие хирурги обращают внимание на то, что только плотное заполнение дефекта гомокостыо приводит к восстановлению структуры, рыхлое — ведет к образованию полостей, которые могут симулировать рецидив. Комбинированное лечение: кюретаж опухолевого очага в сочетании с пред- или послеоперационным облучением имеет мало сторонников, так как не улучшает результатов и даже имеются сообщения о том, что после него чаще наступает малигнизация остеобластокластом.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ

По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образований кисти злокачественные опухоли наблюдались в 1,1%: два случая подногтевой меланомы, один — малигнизации ангиомеланомы и два — недифференцированной бластомы. Кроме того, мы наблюдали случай метастаза гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 77). 

Рис. 77. Метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, меланобластома, онихальная меланома) — это злокачественная опухоль, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде случаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способствует травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную.

В начальной фазе меланомы не имеется признаков метастатического распространения и при комбинированном лечении достигается благоприятный исход. Распространенная форма характеризуется признаками малигнизации: увеличением размеров, уплотнением, усилением пигментации, появлением трещин, изъязвлений в окружающих тканях, появлением отдаленных метастазов в легких, печени, лимфатических путях и других органах. 

Рис. 79. Фибросаркома запястья.

А — вид с тыла, б — вид с ладони. 

Рис. 80. Миксома кисти.

А – вид с тыльной поверхности; б — вид сбоку.

В начальной фазе меланому распознать трудно. Поэтому, когда пациeнты из косметических соображений просят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке, всегда необходимо гистологическое исследование препарата.

Бухгалтер Л. 41 года. У ногтевого валика III пальца левой кисти с детских лет была бурая бородавка величиной с булавочную головку; при маникюре ее часто травмировали. Лет десять назад дерматолог удалил это образование путем коагуляции. Ожоговая ранка долго не заживала и у дистального края ногтя осталась маленькая трещина. Несколько раз присоединялась инфекция, больная лечилась с диагнозом «паронихия». Последний раз она оперирована почти год назад по поводу подногтевого панариция; был удален ноготь. Операционная рана не зажила. Дистальная фаланга колбовидно утолщена, зона ногтя выполнена пышными ало-белесоватыми грануляциями; на месте бывшей бородавки имеется язва с обнаженным, пульсирующим сосудом Общее состояние больной удовлетворительное. Слева определяются подкрыльцовые лимфатические узлы. Консультация с онкологом. Диагноз — подногтевая меланома; рекомендована ампутация плеча с удалением подкрыльцовых лимфоузлов. Больная согласилась только на ампутацию пальца. Под наркозом произведена ампутация III пальца левой кисти на уровне диафиза пястной кости (рис. 78, см. вклейку), глухой шов раны. По сведениям, полученным от родных, пациентка была здорова более трех лет и скончалась от «рака».

Следующее наблюдение касается малигнизации опухоли (рис. 79).

Слесарь Е. 56 лет, длительно страдал доброкачественной опухолью — ангиофибромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию. Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оставалось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела больного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы.

Второе наблюдение также касается предполагаемой малигнизации.

Пенсионер Б. 78 лет, страдает узловатой формой болезни Реклингаузена и с опухолью левой кисти. В 1914 г. профессор П.А. Герцен оперировал больного по поводу опухолевидного образования, величиной с горошину располагавшегося в толще первого межкостного пространства, и удалил «недифференцированную опухоль». Через 2—3 года больной заметил вновь пухолевидное образование в этой области, которое стало очень медленно увеличиваться. Периодически больной наблюдался онкологами с диагнозом миксомы левой кисти. На повторную операцию больной не согласился. До 1973 г рост опухоли был медленный, а в последний год стал бурным (рис 80). При этом возникло уже не только ограничение функции кисти, но и появились ощущения постоянной тяжести всей руки, парестезии, отек и увеличение подкрильцовых лимфатических узлов. Общие заболевания и возраст больного ограничивают лечебные мероприятия симптоматическими средствами.

Источник: http://www.handsurg.org.ua/content/view/24/28

Еще по теме:

  • Лук при лечении герпеса Лечение вируса герпеса 6 типа, 1, 2, Зостера, Эпштейна-Барра, ЦМВ, 7 и 8 Существует 8 типов вируса герпеса, воздействующих на человеческий организм. Симптоматика некоторых из них схожа, у иных она сильно различается – заболевания проявляются кожными высыпаниями, лихорадками, ангиной, поражениями психики и даже онкологией. Лечение […]
  • Лишай пузырится Водянистые пузырьки на коже Причины появления кожных высыпаний достаточно разнообразны. Это аллергические реакции, различные кожные и инфекционные заболевания. Водянистые пузырьки на коже также нередко являются признаком различных заболеваний, порой достаточно контагиозных. Поэтому при появлении высыпаний необходима консультация […]
  • Липома сильно болит ЛИПОМА СИЛЬНЫЕ БОЛИ Анастасия | (Санкт-петербург, Россия) | 19.10.2012 03:01 Сергей Александрович, доброго времени суток. При МРТ гипофиза без контраста получила следующие результаты: В полости турецкого седла визуализируется гипофиз с четкими контурами. Размеры: фронтальный - 13мм, сагиттальный - 11 мм, вертикальный - 5 мм.диафрагма […]
  • Липомы слепой кишки Неэпителиальные, расположенные в подслизистом слое опухоли толстой кишки относятся к редко встречающимся новообразованиям. Обычно их обнаруживают случайно при проведении обследования по поводу имеющейся симптоматики иного гастроэнтерологического заболевания. Так как эпителий, покрывающий подслизистые новообразования, нормальный, […]
  • Мероприятия по выявлению педикулеза Мероприятия при выявлении педикулеза Педикулёз (вшивость) (от лат. pediculus «вошь») - паразитирование на теле человека мелких кровососущих насекомых - вшей. На человеке могут паразитировать головная вошь, платяная вошь и лобковая вошь). Соответственно этому различают педикулёз: головной, платяной и лобковый. Действие персонала при […]
  • Малышева о липомах Классификация липом зависит от их локализации, наличия в них кровеносных сосудов и соединительной ткани. Кольцевидная липома шеи располагается по окружности шеи, при большом размере затрудняет дыхание и глотание, может провоцировать приступы удушья из-за давления на дыхательные пути. Если липома располагается в местах сдавливания […]
  • Мази от тилотической экземе Как вылечить сухую экзему на руках? Warning. preg_replace_callback(): Compilation failed: unmatched parentheses at offset 26 in /home/obloge/dermatyt.ru/www/wp-content/plugins/perelink/PerelinkPluginWorkInContent.php on line 54 Сухая экзема является дерматитом из-за чрезмерной сухости, растрескивания и других причин. Болеют этим недугом […]
  • Локализация базалиомы Базалиома: формы, прогноз, методы лечения Содержание: Базалиома (базальноклеточная эпителиома, базальноклеточный рак кожи, базальноклеточная карцинома) — злокачественная опухоль, являющаяся одной из наиболее распространенных опухолей эпителиальной природы и находящаяся на третьем месте (после рака легких и желудка) среди всех […]