Гигантоклеточная репаративная гранулема

Гранулема. Виды и типы гранулем, варианты их локализации и возможные симптомы

Какие бывают виды и типы гранулем?

Единой четкой классификации гранулем не существует, так как это весьма распространенный вид поражения тканей, который встречается при самых разных патологиях. В большинстве случаев гранулемы различают по причинам, которые вызвали их появление. Например, все туберкулезные гранулемы имеют схожее строение и клеточный состав. В то же время, туберкулезная гранулема сильно отличается по строению от, например, сифилитической гуммы или гранулемы при саркоидозе .

Можно также разделять гранулемы на виды и типы по следующим критериям:

  • Механизм образования. Соответственно можно говорить об инфекционных и неинфекционных гранулемах. Инфекционные иногда разделяют на грибковые и бактериальные в зависимости от вида возбудителя.
  • Расположение в организме. Выделяют гранулемы внутренних органов, кожи, костей и других тканей. Также по данному критерию можно говорить о поверхностных или глубоких гранулемах. Первые видны невооруженным глазом или прощупываются, а вторые обнаруживаются лишь с помощью специальных диагностических методов (УЗИ. рентгенография и др. ).
  • Количество. По данному критерию гранулемы можно делить на единичные (солитарные ) и множественные.
  • Все эти критерии обычно используются при описании самого поражения или для уточнения диагноза. Широкого практического применения они обычно не имеют. Для лечения важно знать именно причину (патологию ), вызвавшую появление гранулемы.

    Следует также отметить, что некоторые гранулемы могут являться самостоятельным заболеванием (кольцевидная, паховая и др. ). Другие же представляют собой лишь одно из проявлений системных патологий или инфекций (туберкулезная, саркоидная и др. ). Далее будут рассмотрены различные виды и типы гранулем, которые пациенты могут встретить при формулировке диагноза.

    Специфические и неспецифические гранулемы

    Все гранулемы можно условно разделить на специфические и неспецифические. Неспецифические гранулемы имеют идентичное строение (зоны ) и клеточный состав. Как правило, они возникают из-за того, что определенные вещества или компоненты, попавшие в ткани, не могут рассосаться или выделиться естественным путем. Организм, изолируя такие участки воспаления, формирует гранулемы в тканях.

    Специфические гранулемы имеют приблизительно такой же механизм образования, но отличаются по структуре поражения или по клиническому течению (симптомы и проявления ). Чаще всего специфические гранулемы возникают на фоне различных инфекций. Например, гранулемы в легких при туберкулезе отличает казеозный некроз (разрушение тканей в центре гранулемы с формированием творожистого вещества ). При сифилисе гранулемы также имеют отличия в строении. Именно из-за этого они называются специфическими.

    С практической точки зрения нет большого значения, является гранулема специфической или неспецифической. В любом случае для начала лечения необходимо установить конкретную причину ее появления и лишь после этого приступать к лечению. Лечение при этом может сильно отличаться (то есть неспецифические гранулемы у разных пациентов могут потребовать разного лечения ). Так как специфические гранулемы обычно вызваны инфекциями, для их лечения, как правило, нужны антибактериальные препараты.

    Патологическая гранулема

    Гранулемы сами по себе являются одним из проявлений острого или хронического воспалительного процесса. Воспаление же представляет собой патологическое явление, так как является универсальной реакцией на различные повреждения клеток и тканей. Таким образом, все гранулемы являются патологическими.

    Само слово «патологический» подразумевает результат какой-то болезни. Его антонимом является слово «физиологический», то есть свойственный здоровому организму. Гранулема же физиологической быть не может, потому что в здоровом организме такие образования отсутствуют.

    Кольцевидная гранулема (кольцевая, круговая )

    Кольцевидная гранулема является отдельным дерматологическим заболеванием, причины появления которого окончательно не установлены. Существует несколько видов данной патологии, но в целом она может появиться практически в любом возрасте. Болезнь представляет собой гранулематозное воспаление кожи. В большинстве случаев оно не доставляет пациенту серьезных неудобств и может пройти самостоятельно. Установлена связь между появлением кольцевидной гранулемы и рядом гормональных (тиреоидит ) и иммунных нарушений в организме. Также считают, что кольцевидная гранулема может быть следствием травмы. Средняя продолжительность болезни составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.

    Существуют следующие виды кольцевидной гранулемы:

  • Локализованная гранулема. Данная форма характеризуется появлением небольших узелков (папул ) в форме кольца или полукруга. Чаще она появляется на конечностях (тыльная поверхность кистей, стоп, предплечий ) и поначалу имеет диаметр несколько миллиметров. Постепенно гранулема может увеличиваться и диаметр «кольца» достигает 5 см. Кожа в области поражения может быть нормальной или слегка синюшной, а какие-либо другие жалобы обычно отсутствуют.
  • Папулезная гранулема. Характеризуется неорганизованным (не обязательно в форме кольца ) распространением папулезной сыпи. Элементы сыпи не сливаются и остаются изолированными друг от друга до конца заболевания.
  • Глубокая (подкожная ) гранулема. При данной форме элементы сыпи расположены в толще кожи и обычно не видны невооруженным глазом. Узелки хорошо прощупываются. Они могут быть мобильными (подвижными на ощупь ) на конечностях и практически всегда фиксированные на волосистой части головы. От данной формы кольцевидной гранулемы страдают преимущественно дети до 5 лет.
  • Диссеминированная гранулема. Данная форма, наоборот, встречается в основном у пациентов после 50 лет. При ней у пациента имеются характерные очаги поражения в различных частях тела.
  • Перфорирующая гранулема. При данной форме болезни элементы сыпи как бы лопаются, выделяя желеобразное вещество (клейкое, желтоватого цвета ). Считается, что перфорирующей может стать обычная локализованная гранулема вследствие травмы (расчесывание, ожог и т. п. ). На элементах сыпи, когда они не дают выделений, имеются небольшие узелки (видны под лупой или при пристальном рассмотрении ).
  • Кольцевидная гранулема обычно не оставляет шрамов или рубцов, однако перфорирующая форма может оставлять небольшие рубцы после заживления. В целом заболевание не является опасным, но требует тщательной диагностики. Пациентам при появлении характерных высыпаний рекомендуется обратиться к врачу-дерматологу и сдать основные анализы (анализ крови. анализ мочи и др. ). Следует исключить другие болезни кожи со схожими проявлениями — грибковую инфекцию, мелкоузелковый саркоидоз, красный плоский лишай и др.

    Срединная гранулема Стюарта (гангренесцирующая )

    Такая гранулема возникает на перегородке носа внутри носовой полости. Причина ее появления пока не выяснена окончательно. Некоторые специалисты относят ее к разновидности или одной из стадий гранулематоза Вегенера. Обычно болезнь прогрессирует достаточно быстро.

    Наиболее характерными признаками срединной гранулемы (на разных стадиях ) являются:

  • выделения из носа;
  • периодические носовые кровотечения ;
  • затруднение носового дыхания;
  • гнойные выделения;
  • припухлость носа;
  • распространение язвенного процесса на близлежащие ткани (лицо, горло, гортанно и др. ).
  • Прогрессирующее разрушение тканей при данном заболевании имеет неблагоприятный прогноз. В большинстве случаев врачам не удается остановить процесс, и пациент погибает от осложнений в течение нескольких лет. Непосредственной причиной смерти служит сепсис. который развивается из-за наличия гнойного очага.

    Множественные гранулемы

    Множественные гранулемы могут встречаться при целом ряде различных патологий инфекционного или аутоиммунного характера. Как правило, одновременное появление нескольких образований говорит о системном заболевании. При этом гранулемы являются не основной патологией, а лишь ее проявлениями. В большинстве случаев несколько гранулем появляется в одной и той же ткани. Это объясняется тем, что в каждом отдельном случае болезнь «атакует» те или иные клетки. Например, при туберкулезе чаще всего поражаются легкие, и в них можно обнаружить несколько гранулем. При саркоидозе наиболее характерны множественные гранулемы в области корней легких, а при кольцевидной гранулеме образования располагаются на коже (редко под кожей ).

    Но возможно и поражение одновременно нескольких видов тканей. Чаще это происходит при системной инфекции, когда возбудители болезни распространяются по телу с током крови.

    Следующие заболевания могут вызывать одновременное появление гранулем в различных тканях:

  • гистиоцитоз;
  • внелегочной (системный ) туберкулез;
  • сифилис;
  • листериоз у новорожденных .
  • Следует отметить, что множественные гранулемы на теле или во внутренних органах обычно расцениваются как противопоказание к хирургическому решению проблемы. Сам факт поражения различных тканей говорит о системном характере заболевания. Большинство таких гранулем исчезает (не всегда бесследно ) при назначении эффективных антибиотиков или других медикаментов (в зависимости от основного заболевания ).

    Мигрирующая гранулема (подкожная )

    Мигрирующей гранулемой называют одно из осложнений зубной гранулемы. В данном случае первичный очаг обычно располагается у корня зуба. После попадания инфекции она может прорываться в подкожную клетчатку, где вызывает воспаление. В результате может образоваться небольшое уплотнение (иногда мягкое на ощупь ), которое и является мигрирующей подкожной гранулемой. Гноя в этом месте не образуется, но могут иметься скопления межклеточной жидкости. Образование может локализоваться в одном месте или понемногу распространяться, образуя другие очаги. При этом первоначально образовавшийся подкожный очаг может постепенно исчезнуть, из-за чего складывается впечатление, что гранулема «мигрирует».

    Болеют чаще всего подростки и взрослые люди. Основной причиной болезни является распространение инфекции из первичного очага у корня зуба. Гранулема может исчезнуть самостоятельно в течение нескольких месяцев или, реже, лет. Лечение предполагает устранение гранулемы зуба и назначение антибиотиков. Болезнь не представляет серьезной опасности для пациента. Образование обычно безболезненное и представляет собой скорее косметический дефект, так как локализуется на лице. Попутно может наблюдаться поражение кости челюсти или лимфоузлов. Тогда симптомы будут отличаться, и возникает риск других осложнений.

    Пиогенная гранулема

    Такая гранулема считается самостоятельным заболеванием и является одним из доброкачественных новообразований. Чаще всего она локализуется на коже или слизистой оболочке (обычно рта или на губе ). Страдают от пиогенной гранулемы чаще подростки, также она весьма распространена у женщин во время беременности. Предположительно к развитию болезни могут иметь отношение некоторые проблемы с кожей, поверхностные травмы (ожоги и др. ) и инфекции. Окончательно причины и механизм развития данной патологии не установлены. Отмечается, что риск появления такой гранулемы возрастает при употреблении противозачаточных средств (контрацептивов ).

    Пиогенная гранулема представляет собой поверхностно расположенное образование диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Цвет обычно красный из-за большого количества мелких кровеносных сосудов. Возможны периодические кровотечения, боли обычно нет.

    Пиогенные гранулемы имеют следующие особенности:

  • быстрый рост образования;
  • появление язвочек или эрозий на поверхности;
  • может самостоятельно пройти (рост замедляется, очаг «подсыхает» );
  • после исчезновения оставляет небольшой шрам или рубец.
  • Обращаться к специалисту при появлении данного образования обязательно, чтобы исключить злокачественные новообразования кожи. Рекомендуется хирургическое удаление гранулемы (можно с помощью лазерной или криохирургии ). Рецидивы (повторные проявления ) встречаются редко. Во время беременности угрозы для ребенка нет. После подтверждения диагноза удаление гранулемы обычно откладывают и делают его после родов .

    Эозинофильная гранулема

    Эозинофильная гранулема является одним из вариантов клинического течения такого тяжелого заболевания как гистиоцитоз. Окончательно причины возникновения данной патологии пока неизвестны. Установлено, что болезнь проявляется разрастанием тканей, которое может происходить в различных органах и тканях (часто в селезенке, легких, лимфоузлах ). Видимо, в данном процессе принимают участие иммунокомпетентные клетки (Лангерганса ).

    В принципе, гистиоцитоз может иметь три основных варианты клинического течения:

    • Эозинофильная гранулема. Патологический процесс чаще всего поражает паренхиматозные органы (печень. селезенка, почки и др. ), а также кости. Образование может быть одиночным или множественным. Особенно часто многочисленные мелкие гранулемы обнаруживают в костях.
    • Болезнь Леттерера-Сиве. Данная форма гистиоцитоза встречается у маленьких детей. По статистике наиболее часто болеют дети возрастом около 2 лет. Множественные очаги поражения появляются в костях и различных органах. Часто наблюдается значительное увеличение печени и селезенки. Лимфатические узлы обычно также увеличены и могут сливаться. При визуализации с помощью магнитно-резонансной томографии структура органа может быть сильно изменена.
    • Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Данная форма встречается чаще у мальчиков в возрасте 10 – 12 лет. Чаще всего под данной болезнью понимают совокупность осложнений и последствий прогрессирования эозинофильной гранулемы. Крупные образования выявляют в костях, лимфоузлах, печени, легких. Очаги приобретают желтоватый оттенок из-за постепенного накопления жировых клеток. При поражении костей черепа возможен широкий спектр различных нарушений. Наиболее характерен экзофтальм (пучеглазие ) и гормональные нарушения (несахарный диабет, гипогонадизм и др. ), связанные со сдавлением гипофиза .
    • В целом при эозинофильной гранулеме пациент может жаловаться на самые разные нарушения. Связано это в основном с локализацией поражений, их количеством и размерами. Болезнь трудно диагностировать, а лечение не всегда эффективно.

      Гигантоклеточная репаративная гранулема

      Данный вид гранулем расположен в костной ткани. Точный механизм развития данного заболевания и причины его появления неизвестны. Образование представляет собой вариант доброкачественной опухоли, которая, однако, не разрастается. Болезнь локализуется в одном конкретном месте. Наиболее часто страдают кости пальцев, но также могут поражаться кости черепа, челюсть. Значительно реже гигантоклеточная гранулема образуется в длинных трубчатых костях (бедренная, плечевая и др. ).

      При данном заболевании, как правило, поражается одна кость. Иногда при врожденной предрасположенности у детей может иметь место симметричное поражение парных костей (например, с двух сторон челюсти ). В кости формируется очаг атипичных для костной ткани клеток. Болезнь прогрессирует медленно, а основными проявлениями являются локальная болезненность (особенно при надавливании ) и припухлость тканей вокруг кости. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое лечение. После устранения проблемы возможен рецидив (повторное появление ).

      Лимфатическая гранулема

      Лимфатической гранулемой иногда называют болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз ). Это злокачественное поражение лимфоидной ткани (обычно лимфоузлов и селезенки ), при котором не только появляются гранулемы, но имеются и другие симптомы. Болезнь встречается почти в полтора раза чаще у мужчин. Среди возможных причин данной патологии рассматривают некоторые инфекции (вирус Эпштейна-Барр ) и воздействие различных внешних и внутренних факторов. В целом причины появления лимфогранулематоза пока изучены плохо.

      Болезнь чаще всего встречается в возрасте 20 – 30 лет и, реже, после 55. Начинается лимфогранулематоз с увеличения лимфатических узлов, расположенных на шее и возле ключиц. Реже поражаются и другие группы (паховые, брюшные и др. ). Увеличенные лимфоузлы не болят и подвижны при прощупывании.

      У пациентов с лимфатической гранулемой могут наблюдаться следующие симптомы:

    • умеренное повышение температуры ;
    • кашель и затруднение дыхания (из-за увеличения лимфатических узлов в средостении );
    • возможна постепенная потеря веса;
    • общая слабость ;
    • увеличение селезенки;
    • усиленное потоотделение (особенно по ночам );
    • зуд ;
    • болезненность в увеличенных лимфоузлах (появляется часто после приема алкоголя ).
    • Симптомы могут и отсутствовать долгое время. Лимфоузлы также могут постепенно уменьшаться до нормальных размеров, а затем увеличиваться вновь. Со временем болезнь приводит к поражению внутренних органов — печени, нервной системы, легких, костного мозга. Соответственно у пациентов могут появляться симптомы со стороны пораженного органа.

      Основная опасность заключается в многочисленных осложнения данного заболевания. Гранулемы сдавливают соседние ткани и могут приводить к разнообразным нарушениям (например, анемия при поражении костного мозга ). Также сильно ослабевает иммунитет. из-за чего пациент страдает от вторичных инфекций. В целом прогноз неблагоприятный. На фоне интенсивного лечения возможно продление жизни пациентам в среднем на 4 – 5 лет.

      Сосудистая гранулема

      В принципе, отдельного заболевания с таким названием не существует. Чаще всего под термином «сосудистая гранулема» объединяют ряд образований кожи, которые богаты кровеносными сосудами. Так иногда называют гемангиомы и другие опухоли, которые происходят (вырастают ) из тканей сосудов. К данной категории можно отнести, например, пиогенную гранулему.

      Эпителиоидная гранулема

      Эпителиоидная гранулема не является самостоятельным заболеванием. Это один из видов гистологической классификации образований, который указывает на то, что в гранулеме присутствуют или преобладают эпителиоидные клетки. Четкой зависимости от определенных патологий такие гранулемы не имеют. Эпителиоидные клетки могут преобладать на одной из стадий болезни (туберкулез, другие инфекционные заболевания ). Для пациента термин «эпителиоидная гранулема» не несет какой-либо информации. Его иногда употребляют при постановке диагноза, если было проведено гистологическое исследование тканей.

      Холестериновая гранулема

      Данная гранулема представляет собой очень редкое опухолевидное поражение височной кости, которое может влиять на слуховой аппарат. Симптомы, как правило, связаны с нарушениями слуха, сопутствующим воспалительным процессом в тканях, болями. Боли могут усиливаться при надавливании на височную кость вокруг уха (в зависимости от расположения гранулемы ).

      Предполагается, что гранулема формируется после перенесенных заболеваний или травм (в том числе – баротравм, вызванных резким перепадом давления ). Формируется очаг, в котором откладываются соединения холестерина. Постепенно он превращается в гранулему. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое решение проблемы. Болезнь может вызывать весьма неприятные симптомы, но серьезную угрозу для жизни обычно не представляет.

      Воспалительная гранулема

      Воспалительной гранулемой, как правило, называют такие образования, которые обладают всеми признаками острого воспалительного процесса. Надо отметить, что гранулемы, имея, в принципе, воспалительную природу, не всегда имеют ярко выраженную клиническую картину (симптомы, жалобы ). Когда же речь идет о воспалительной гранулеме, то часто подразумеваются осложнения.

      К воспалительным гранулемам можно отнести следующие образования:

    • ревматические гранулемы;
    • воспаление гранулемы зуба;
    • некоторые инфекционные гранулемы.
    • Однако даже инфекционный процесс не всегда протекает с ярко выраженными признаками воспаления (краснота, боль, отек и др. ). Например, при туберкулезе гранулемы могут образовываться в легких, не вызывая ярко выраженных симптомов (так называемое «холодное» воспаление ).

      Таким образом, под термином «воспалительная гранулема» можно объединить целый ряд различных образований, которые характеризуются ярко выраженным воспалительным процессом. При этом природа воспаления, диагностика и лечение могут сильно отличаться.

      Телеангиэктатическая (пиогенная, пиококковая ) гранулема

      Данное заболевание является вариантом гемангиомы (новообразования, происходящего из кровеносных сосудов ). Такая гранулема чаще всего образуется на месте травм, поэтому может считаться одним из вариантов посттравматической гранулемы. Разрушение тканей во время травмы часто сопровождается занесением инфекции (пиококков ). Иногда в результате образуется небольшая опухоль (0,5 – 2 см в диаметре ), которая и представляет собой телеангиэктатическую гранулему.

      Основными признаками данного заболевания являются:

    • образование темно-красного или бурого цвета;
    • рыхлая структура ткани;
    • кровоточивость (спонтанная или при легкой травме );
    • быстрое увеличение в размерах.
    • Гранулема может иметь небольшую «ножку», напоминая полип. Она располагается чаще всего на пальцах, в ложе ногтей, на лице, реже – в ротовой полости или в других частях тела. Рекомендуется срочно обратиться к врачу, так как образование схоже с другой опасной патологией – саркомой Капоши. Обычно необходимо хирургическое удаление гранулемы (обычно лазерная хирургия ). Прогноз благоприятный, и при своевременном обращении к врачу угрозы для здоровья и жизни нет.

      Хроническая гранулема

      В принципе, в медицине нет четкого разделения гранулем на острые и хронические, так как это не самостоятельное заболевание, а лишь одно из проявлений другой патологии. В некоторых случаях гранулемы появляются в острой фазе. Примером такой патологии может служить сифилис. При хроническом течении болезни (как правило, через годы или десятилетия после заражения ) гранулемы могут появляться во время обострений. Обострения же вызваны временным ослаблением иммунитета. Однако и в этом случае неправильно говорить об «острой гранулеме». Правильнее будет сказать «обострение сифилиса», которое проявляется, помимо прочего, гранулемами.

      Хроническими гранулемами пациенты иногда называют такие образования, которые не исчезают в течение долгого времени. Нередко это просто скопления соединительной ткани (шрамы, рубцы ), а не гранулемы в полном смысле этого слова. Тем не менее, при некоторых патологиях образования могут не исчезать очень длительное время.

      «Хронические» гранулемы возможны при следующих патологиях:

    • Туберкулез. После выздоровления очаг в легких может кальцифицироваться. Он уже не будет опасен, так как инфекция надежно изолирована. Однако на рентгене, например, всю жизнь будет видна такая кальцифицированная гранулема, которая в данном случае называется «очаг Гона».
    • Посттравматические гранулемы. После травм гранулема может сформироваться в процессе заживания тканей. Тогда это просто скопление соединительнотканных волокон в виде узелка. Иногда в гранулеме заключено инородное тело. которое не смог уничтожить или выделить организм. В этих случаях гранулемы могут не рассасываться в течение всей жизни, но их вполне можно удалить хирургическим путем.
    • Зубная гранулема. Гранулемы в пульпе или у корня зуба могут не беспокоить пациента в течение очень долгого времени. По сути, они являются хроническими. «Обострение» происходит часто из-за попадания инфекции или в процессе роста организма (если гранулема врожденная или сформировалась в детстве ).
    • Простая гранулема

      В принципе, в медицине нет разделения гранулем на «простые» и «сложные». Чаще под «простой» гранулемой подразумевают образование, которое не дает каких-либо симптомов, то есть, в принципе, не беспокоит пациента. В стоматологии «простой» гранулемой иногда называют образование с типичным клеточным составом, но и это весьма условно. Можно называть простыми гранулемы зубов, которые порой не проявляются долгие годы. Также логично называть простыми неосложненные гранулемы при различных патологиях. Однако при формулировке полноценного диагноза такое определение все равно не употребляется.

      Локализация гранулем

      Воспаление является универсальным защитным механизмом организма, поэтому оно может развиваться практически в любой ткани организма. Гранулемы, являясь одним из возможных вариантов воспалительного процесса, также могут иметь различную локализацию. Инфекционные гранулемы чаще всего располагаются в тканях, которые входили в непосредственный контакт с возбудителем болезни. Весьма разнообразны, например, причины, вызывающие гранулемы легких. Инфекция попадает сюда с вдыхаемым воздухом. Инфекционные же гранулемы же костей встречаются значительно реже, так как здесь не такой интенсивный кровоток, и инфекциям буквально труднее сюда попасть.

      Если говорить об аутоиммунных процессах, вызывающих появление гранулем, то здесь для каждой патологии характерно поражение той или иной ткани. Это объясняется наличием специфических аутоантител и антигенов, в роли которых выступают определенные клетки (или компоненты клеток ) собственного организма. Например, при саркоидозе чаще всего поражаются легкие и лимфоузлы у корней легких, при гистиоцитозе – печень, селезенка, легкие и кости.

      В целом можно сказать, что гранулемы могут располагаться практически в любом органе или ткани организма. При этом одна и та же причина может вызывать появление гранулем в различных местах. Именно поэтому локализация данного образования ни в коем случае не предопределяет тактику лечения. Нельзя лечить, например, все гранулемы пальцев путем их удаления, а все гранулемы печени – антибиотиками. Далее будут перечислены различные варианты локализации гранулем с перечислением возможных причин их появления.

      Гранулема на голове (века, щеки, уха, лица, губы, носа, гайморовой пазухи )

      При многих патологиях гранулемы образуются именно на лице. Для этого существует несколько предпосылок. Во-первых, на лице расположены различные органы и ткани, которые могут поражаться при соответствующей болезни. Во-вторых, в мягких тканях лица хорошее кровоснабжение. В-третьих, многие патологии связаны с гранулемами зубов, которые весьма распространены.

      В целом на голове чаще других поражаются гранулемами следующие органы и ткани:

    • нос, носовые хрящи и эпителий носовых ходов (гранулематоз Вегенера, срединная гранулема, сифилис и др. );
    • кожа и подкожный слой (мигрирующая гранулема, пиогенная гранулема );
    • слизистые оболочки губ;
    • уши (осложнение холестериновой гранулемы );
    • пазухи носа (гранулематоз Вегенера ).
    • Также за ушами могут увеличиваться лимфоузлы в случае лимфогранулематоза. Иногда пациенты называют гранулемами зарубцевавшиеся участки кожи, которые образуются при гнойной угревой сыпи. При появлении любой гранулемы на лице следует срочно обратиться к врачу, так как многие заболевания, вызывающие такие образования, представляют серьезную угрозу для жизни.

      Гранулема костей (черепа, челюсти )

      Гранулемы костей встречаются значительно реже, чем гранулемы мягких тканей. Они могут быть следствием травмы или неправильно развития костной ткани (как правило, при врожденных нарушениях ). Аутоиммунные процессы и инфекции редко вызывают появление таких образований, так как для этого необходимо проникновение повреждающего агента в кость с током крови. При аутоиммунных процессах в роли такого агента выступают антитела против собственных клеток организма, а при инфекциях – болезнетворные микроорганизмы.

      Гранулемы костей могут быть вызваны следующими патологиями:

    • холестериновая гранулема (обычно в височной кости );
    • эозинофильная гранулема (гистиоцитоз );
    • туберкулез (например, туберкулез позвоночника ).
    • Образование гранулем в челюсти, в принципе, может быть приравнено к варианту гранулемы зуба. Апикальные гранулемы располагаются у верхушки корня, то есть практически на границе зуба и челюсти. В большинстве случаев гранулемы костей имеют скудную симптоматику. Могут появляться боли при надавливании на область гранулемы или при нагрузке на кость (например, при жевании в случае гранулеме челюсти ). Такие образования прогрессируют медленно, и обнаружить их на ранней стадии сложно. Наилучшим диагностическим методом является рентгенография, так как в области гранулемы плотность костной ткани обычно меньше.

      Гранулема руки и ноги (кисти, ногтя, пальца, стопы )

      В большинстве случаев такие гранулемы являются следствием инфекционных процессов. Гранулемы локализуются преимущественно в толще мягких тканей, реже поражают кости конечностей. Часто за поверхностные гранулемы принимают небольшие уплотнения и воспалительные очаги, которые являются результатом бытовых травм (порезы, ожоги и др. ).

      Гранулемы ногтей могут возникать в области ногтевого ложа (в зоне роста ). Одним из предрасполагающих факторов при этом считают длительную грибковую инфекцию.

      Гранулемы органов (глаза, кишечника. легких, печени, головного мозга. почки, матки )

      Гранулематозное воспаление может возникать практически в любом органе. Большинство заболеваний имеют свойство поражать определенные ткани, поэтому локализация одиночной гранулемы уже является ценной диагностической информацией. Например, при гистиоцитозе чаще поражаются легкие, печень, селезенка. Саркоидоз также обычно возникает в легких или лимфатических узлах средостения. Паразитарные гранулемы могут появляться в печени, так как паразиты обитают в основном в просвете кишечника, а оттуда венозная кровь идет именно в печень. Лечение гранулем определенных органов всегда должно происходить при содействии специалистов, занимающихся этим конкретным органом (гепатолог – при поражении печени, невропатолог – при поражении мозга и его оболочек, офтальмолог – при гранулеме глаза и др. ). Симптоматика и клинические проявления также полностью зависят от пораженного органа.

      Существует ряд инфекций, которые, в принципе, могут поражать практически любые органы и ткани. К ним относятся, прежде всего, сифилис и туберкулез. При ослаблении иммунитета и распространены возбудителей с кровью гранулемы могут появиться в любом органе.

      Гранулемы глаза – редкое явление. Одной из возможных причин может быть паразитарная инфекция токсокароз. Поражение при этом обычно одностороннее, как и при других гранулемах глаза. Болезнь проявляется повышением внутриглазного давления. экзофтальмом (глаз выпучен ), прогрессирующим ухудшением зрения. Гранулематозное воспаление также может поражать различные оболочки глаза. Часто оно связано с инфекциями или аутоиммунными процессами (например, при ревматических заболеваниях наряду с суставами могут быть поражены и глаза ).

      Под гранулемой головного мозга чаще всего понимают образования не в самом мозговом веществе, а на оболочках органа. Например, гранулема Дюрка – специфическое поражение твердой мозговой оболочке при малярийном менингите. У новорожденных детей гранулемы головного мозга нередко связаны с врожденным листериозом, которым они заражаются во внутриутробном периоде.

      При образовании гранулем в головном мозге и его оболочках наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

    • головные боли ;
    • тошнота ;
    • нарушения координации;
    • нарушение зрения и слуха;
    • высокая температура;
    • нарушения чувствительности;
    • параличи .
    • У людей с туберкулезом в случае ослабления иммунитета может развиться туберкулезный менингит, который с большим трудом поддается лечению. При запущенном сифилисе также возможно поражение центральной нервной системы. Такую форму болезни называют нейросифилисом.

      Гранулемы легких чаще всего вызваны различными инфекциями, но иногда могут быть следствием саркоидоза. Расположение гранулем в легких, а также их размеры зависят от заболеваний, которые вызвали их появление. В большинстве случаев гранулемы легких, независимо от их происхождения, диагностируют при рентгенологическом обследовании. После обнаружения патологического очага проводятся дополнительные исследования для постановки окончательного диагноза.

      Гранулемы в легких могут быть вызваны следующими заболеваниями:

    • Саркоидоз. Саркоидные гранулемы могут поражать как легочную ткань, так и лимфатические узлы, расположенные у корней легких. Основная опасность заключается в постепенном пережатии воздухоносных путей и развитии дыхательной недостаточности .
    • Гистиоцитоз. При гистиоцитозе гранулемы, как правило, множественные. Они могут появляться не только в легких, но и во многих других органах.
    • Туберкулез. При туберкулезе гранулемы носят специфическое название – очаг Гона – и локализуются чаще в верхних долях легких. Основным симптомом при этом является продолжительный кашель (недели, месяцы ), который практически не реагирует на лечение. В центре очага Гона наблюдается размягчение тканей с образованием творожистых масс (казеозный некроз ).
    • Грибковые заболевания. Гранулемы в легких могут образовываться при попадании в дыхательные пути грибковой инфекции. Чаще всего это наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом. Наиболее патогенными гранулематозными грибковыми инфекциями являются гистоплазмоз. кокцидиоидоз. паракокцидиоидоз. Встречаются они редко, но могут поражать даже лиц с нормальным иммунитетом. Такие грибковые инфекции как кандидоз. криптококкоз. пневмоцистоз возникают обычно при ослабленном иммунитете (на фоне болезней крови. вируса иммунодефицита человека. длительного приема антибиотиков ). Гранулемы при грибковых инфекциях, как правило, множественные. Симптомы разнообразны, могут напоминать пневмонию, бронхит. туберкулез или протекать бессимптомно.
    • В почках гранулемы могут появляться вследствие аутоиммунных процессов. Объясняется это тем, что антитела, циркулирующие в крови, часто задерживаются именно в фильтрационном аппарате почки. В результате возникает воспалительный процесс, который может привести к образованию гранулем.

      Нередко после выздоровления и устранения самой гранулемы какого-либо органа у пациента могут наблюдаться остаточные явления. Они вызваны необратимым повреждением определенного участка органа. После саркоидоза или туберкулеза возможна дыхательная недостаточность, после гранулем кишечника – проблемы со стулом или даже признаки кишечной непроходимости .

      Гранулема мягких тканей тела (кожи, пупка, лимфоузлов, молочной железы, ануса )

      Гранулемы мягких тканей и кожи – наиболее распространенная локализация. Существует очень много причин, которые могут привести к их появлению. Прежде всего, в коже располагается большое количество клеток, ответственных за локальное уничтожение инфекции и чужеродных микроорганизмов. Именно эти клетки в определенных условиях формируют гранулемы.

      Гранулема пупка у новорожденных может образоваться из-за травмы, которой сопровождается перерезание пуповины. Встречается данное осложнение не часто и обычно не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья ребенка.

      Гранулемы молочной железы у женщин иногда относят к доброкачественным опухолям. Они могут появляться как осложнение после вживления силиконовых имплантов. Непосредственной угрозы для жизни такие образования не представляют, но обратиться к врачу необходимо, чтобы исключить рак молочной железы на ранних стадиях. Кормление грудью при наличии гранулемы молочной железы запрещено, так как образование может иметь инфекционную природу. Тогда существует риск заражения ребенка в процессе кормления.

      Анулярные гранулемы (в области ануса ) чаще всего являются следствием инфекции. Также они могут появляться после удаления геморроидальных узлов. Предрасполагающим фактором при этом являются кишечные инфекции, несоблюдение личной гигиены. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение.

      Паховая гранулема (влагалища, полового члена )

      Паховая гранулема или донованоз в большинстве случаев поражает половые органы. Она образуется на месте «входных ворот» инфекции, куда проникает возбудитель при половом контакте. На половом члене или на слизистой оболочке влагалища гранулема может находиться практически в любом месте. Реже она появляется на коже в области паха или на внутренней поверхности бедра. Следует отметить, что не все гранулемы на половых органах являются следствием донованоза или хламидийной инфекции. Иногда за гранулемы принимают гнойники или уплотнения, возникшие из-за других венерических заболеваний. Например, твердый шанкр, образующийся в месте проникновения трепонемы (возбудитель сифилиса ) по строению и симптомам не может считаться гранулемой.

      При появлении гранулемы в области половых органов нужно обязательно обратиться к врачу. До постановки диагноза запрещено заниматься сексом, так как это с высокой вероятностью приведет к заражению партнера. При защищенном половом акте вероятность снижается, но можно спровоцировать различные осложнения.

      Гранулема во рту (языка, голосовых связок, гортани )

      Гранулемы в ротовой полости являются достаточно распространенным явлением. Нередко имеет место образование свищей или «выпячивание» зубных гранулем, в результате чего пораженной оказывается и ротовая полость. Одним из наиболее типичных заболеваний является пиогенная гранулема. Она часто поражает кожу лица, слизистые оболочки рта, десна и язык. Типичными симптомами являются боли и дискомфорт во время еды, неприятный запах изо рта. обильное выделение слюны. Лечением таких гранулем занимается врач-стоматолог .

      Гранулемы гортани и расположенных в ней голосовых связок имеют весьма своеобразную симптоматику. У пациентов часто меняется тембр голоса, возникает дискомфорт во время разговора и боли в горле. Голосовые связки поражаются в результате травм или при некоторых ревматических заболеваниях. Лечением гранулем в горле занимается ЛОР-врач (оториноларинголог ).

      Гранулема пирсинга

      Пирсинг ноздри, носовой перегородки или уха с медицинской точки зрения является травмой, которая теоретически может привести к образованию гранулемы. Чаще всего причиной является неправильная техника выполнения процедуры, а также несоблюдение гигиенических норм во время или после процедуры. Травма слизистой оболочки или кожи приводит к образованию небольшого уплотнения, которое обычно является чисто косметической проблемой. Удаление таких гранулем требует несложного хирургического вмешательства.

      Значительно чаще за гранулему принимают гнойные осложнения, которые развиваются при занесении инфекции во время прокола. В этих случаях очаг воспален, болит в покое и при прикосновении. Кожа над гнойником натянута и блестит на свету. Такое уплотнение не является гранулемой. Оно требует хирургической обработки очага, а в противном случае может привести к распространению инфекционного процесса и различным осложнениям.

      Симптомы и признаки гранулемы

      Так как большинство гранулем не является самостоятельным заболеванием, то говорить о каких-либо симптомах и проявлениях этих образований не совсем корректно. Симптомы могут появляться параллельно с гранулемой и обычно являются проявлениями основного заболевания. Они разнообразны и зависят от того, о какой именно патологии идет речь.

      Симптомы и признаки самой гранулемы зависят от многих факторов. Среди них определяющим является расположение образования. Например, гранулема зуба будет проявляться не так, как гранулема печени. Важным фактором является также наличие различных осложнений. Далее в таблице приведены варианты расположения гранулем и возможные симптомы.

      Симптомы и проявления гранулем различных органов и тканей

      Источник: http://www.tiensmed.ru/news/granulemaus2-2.html

      Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)

    • Что такое Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)
    • Что провоцирует Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)
    • Патогенез (что происходит?) во время Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы
    • Диагностика Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы
    • Лечение Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы
    • Профилактика Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы
    • К каким докторам следует обращаться если у Вас Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)
    • Что такое Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)

      Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма. epulis; греч. epi- на + ulon десна; синонимы: эпулид, наддесневик) -опухолеподобное образование на десне.

      Встречается как у взрослых, так и у детей; у последних — в период прорезывания зубов. У женщин наблюдается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Локализуется преимущественно в области резцов и премоляров.

      Что провоцирует Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)

      В возникновении эпулиса большое значение имеет длительное травмирование десны нависающей пломбой, краями разрушенного зуба, зубным камнем, недоброкачественным протезом.

      Предрасполагающими факторами являются нарушение прикуса, неправильное расположение зубов. Возможно возникновение эпулиса во время беременности, что связано по-видимому, с гормональными нарушениями.

      Патогенез (что происходит?) во время Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

      Эта своеобразная гранулёма состоит из веретеновидных мезенхимальных клеток и агрегатов гигантских многоядерных клеток. Её чаще наблюдают у женщин моложе 30 лет.

      Различают две клинические формы: злокачественную и доброкачественную.

      Для злокачественной характерны боли, быстрый рост, отёк, разрушение верхушек корней зуба, перфорация кортикальной пластинки, диаметр более 2 см.

      Доброкачественную форму характеризует медленный рост, меньшие размеры, бессимптомное течение. В большинстве случаев гранулёма локализуется на нижней челюсти кпереди от первого моляра и может распространиться за срединную линию. В типичных случаях опухоль имеет многокамерное строение за счёт тонких трабекул или зубчатые края. Рецидивы, особенно при злокачественной форме, наблюдают примерно в 20% случаев.

      С учетом клинико-морфологических особенностей различают фиброматозный ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Первые два являются следствием выраженной продуктивной тканевой реакции при хроническом воспалении десны. Среди гигантоклеточных эпулис в свою очередь выделяют периферическую гигантоклеточную гранулему, развивающуюся из тканей десны, и центральную, или репаративную, гигантоклеточную гранулему, возникающую из кости альвеолярного отростка.

      Фиброматозный эпулис имеет округлую или неправильную форму, располагается с вестибулярной стороны десны на широком, реже узком основании (ножке) и прилежит к зубам, может распространяться через межзубной промежуток на оральную сторону. Эпулис покрыт слизистой оболочкой бледно-розового цвета, имеет падкую или бугристую поверхность, плотно-эластическую консистенцию, безболезненный, не кровоточит, характеризуется медленным ростом. Микроскопически представляет разрастание фиброзной ткани, в которой встречаются отдельные костные перекладины.

      Ангиоматозный эпулис располагается у шейки зуба, имеет мелкобугристую. реже гладкую поверхность, ярко-красный цвет с цианотичным оттенком, сравнительно мягкую консистенцию. Кровоточит даже при легком травмировании. Относительно быстро растет (у беременных обычно на 17-20-й нед.). Микроскопически на фоне созревающей фиброзной ткани отмечается большое количество тонкостенных кровеносных сосудов и тучных клеток.

      Периферическая гигантоклеточная гранулема — безболезненное образование округлой или овальной формы с бугристой поверхностью, мягкой или упругоэластической консистенции, синюшно-багрового цвета. Развивается на альвеолярной части челюсти, кровоточит, растет медленно. Эпулис значительных размеров легко травмируется, при этом образуются эрозии и изъязвления. На эпулис обычно видны вдавления от зубов антагонистов. Зубы, к которым прилежит эпулис, смещаются и нередко расшатываются. Микроскопически определяется большое количество многоядерных гигантских клеток, гранулы гемосидерина; соединительнотканная строма обычно васкуляризирована.

      Периферическая гигантоклеточная гранулёма — редкое поражение дёсен в виде разрастания, напоминающего эпулис. Она обычно образуется в результате травмы и исходит из надкостницы, покрытой слизистой оболочкой, или периодонтальной связки, т.е. локализация периферической гигантоклеточнои гранулёмы ограничена альвеолярным отростком челюстей. Чаще поражается десна нижней челюсти кпереди от моляров. Особенно часто заболевают женщины в возрасте от 40 до 60 лет. При гистологическом исследовании в ткани гранулёмы обнаруживают многоядерные гигантские клетки и множество фибробластов.

      Центральная гигантоклеточная гранулема внешне напоминает периферическую. Микроскопически она представлена фиброзной тканью с множественными очагами геморрагий, скоплением многоядерных гигантских клеток, отложениями гемосидерина.

      Диагностика Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

      Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и результатов морфологического исследования. При центральной гигантоклеточной гранулеме с помощью рентгенологического исследования выявляют участок деструкции кости с четкой границей и ровным контуром, на фоне которого можно обнаружить тонкие костные перегородки.

      Лечение Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

      Лечение заключается в устранении травмирующего фактора и иссечении образования. Разрез делают на 2-3 мм отступя от границ эпулиса, который удаляют вместе с надкостницей, при центральной гигантоклеточной гранулеме — с участком костной ткани. После иссечения центральной гигантоклеточной гранулемы вовлеченный в процесс участок кости удаляют бором или фрезой. После удаления эпулиса края раны коагулируют. Рану закрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью или перемещают на нее сформированный слизисто-надкостничный лоскут. Зубы в области эпулиса удаляют лишь при значительной подвижности и чрезмерном обнажении корней. При обширном поражении кости, а также рецидиве эпулиса производят частичную резекцию альвеолярной части вместе с зубами. Прогноз благоприятный, при не радикально выполненной операции возникает рецидив.

      Профилактика Эпулиса (центральной гигантоклеточной гранулёмы

      Профилактика заключается в своевременной санации полости рта, предупреждении травмирования десны.

      К каким докторам следует обращаться если у Вас Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)

      Источник: http://www.pitermed.com/simptomy-bolezni/?cat=20&word=29824

      Врожденные пороки развития лица, челюстей и зубов

      Опухолеподобные гигантоклеточ-ные поражения (центральная гиган-токлеточная репаративная гранулемаЦГКРГ). С наибольшей частотой ЦГКРГ встречается в возрасте 8—12 лет. Поражение ЦГКРГ челюстных костей совпадает с периодами смены зубов в этих отделах, когда выпадение молочных, продвижение зачатков постоянных зубов и их прорезывание могут вызвать травму и кровоизлияние в костную ткань и как следствие изменения реактивного характера, проявляющиеся в виде ЦГКРГ.

      Наиболее частый первый симптом заболевания — обнаружение образования в полости рта, реже неправильное положение зубов в зубном ряду (при локализации во фронтальном отделе верхней или нижней челюсти), ретенция зубов, кровоточивость десен.

      Клиническая картина. Основной клинический признак — это опухо-

      Рис. 12.26. Гигантоклеточная опухоль верхней челюсти.

      а — внешний вид ребенка; б — ортопантомограмма; в — КТ в формате 3D; г — КТ в режиме

      мягкого исследования.

      левидное образование на альвеолярном отростке верхней или нижней челюсти, покрытое слизистой оболочкой, синюшного или синюшно-багрового цвета. Образование с бугристой или гладкой поверхностью, плотноэластичной консистенции, на широком основании, малоподвижное, часто кровоточит при незначительной травме. Патологическая ткань может охватывать зубы с оральной и вестибулярной сторон. Зубы в патологическом очаге подвижны, обычно определяется их подвижность I—II степени, смещение зубов чаще в оральную, реже в вестибулярную сторону (рис. 12.27).

      В некоторых случаях патологическая ткань в полости рта отсутству-

      ет, а косвенными симптомами ЦГКРГ бывает дистопия или ретенция постоянных зубов. При осмотре можно определить деформацию альвеолярного отростка в виде увеличения его объема на ограниченном участке, синюшность или усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки. Размер ЦГКРГ при клиническом осмотре чаще бывает в пределах 2—4 зубов.

      ^ Рентгенологически ЦГКРГ характеризуется наличием краевого очага деструкции округлой или овальной формы. Очаг деструкции чаще бесструктурный, в некоторых случаях определяется нежный ячеистый рисунок. Контуры патологического очага четкие, иногда по нижнему контуру определяется смазанность

      границы, отмечается лизис корней зубов и замыкательной пластинки фолликула зачатка постоянного зуба, граничащих с ЦГКРГ.

      Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей представляет значительные трудности, о чем свидетельствует высокий процент диагностических ошибок. Это связано с многообразием их клинических проявлений, сходных с таковыми других доброкачественных и злокачественных опухолей, а также опухолеподобных и воспалительных процессов челюстных костей.

      Проявления гигантоклеточных опухолей сходны и наиболее часто эти опухоли дифференцируют со следующими патологическими процессами: доброкачественными опухолями (амелобластома, миксома, костная гемангиома, хондромиксо-идная фиброма) и злокачественными (остеогенная саркома); опухоле-подобными процессами (фиброзная дисплазия, кисты челюстных костей).

      Дифференциальная диагностика гигантоклеточных опухолей должна основываться на данных клинического обследования, лучевых методов диагностики, патогистологиче-ского исследования. При этом необходимо помнить, что нельзя полностью полагаться на какой-либо один метод, переоценивая его возможности, и пренебрегать другими. Только комплексный подход к диагностике этих опухолей позволяет в короткие сроки установить правильный диагноз и провести необходимое лечение.

      Лечение хирургическое — удаление образования с резекцией соответствующего фрагмента нижней челюсти с нарушением или без нарушения ее непрерывности.

      Операции типа выскабливания не показаны.

      Эффективность хирургического лечения детей с ЦГКО нижней челюсти обеспечивается своевремен-

      Рис. 12.27. Центральная гигантокле-точная репаративная гранулема фронтального отдела нижней челюсти.

      ным удалением опухоли с одномоментной костной пластикой, проведением ортодонтического лечения и рационального протезирования в оптимальные сроки. К особой группе следует отнести детей с вовлечением в патологический процесс фронтального отдела альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба, что требует радикального оперативного вмешательства.

      Больным с поражением верхней челюсти показано удаление образования с частичной или полной резекцией челюсти внутриротовым доступом.

      ^ Десмопластическая фиброма. Эта первичная опухоль кости челюсти названа десмопластической фибромой из-за ее подобия десмоидам — соединительнотканным новообразованиям, развивающимся из сухожильных и фасциально-апоневро-тических структур с инфильтрирующим ростом.

      Опухоль преимущественно обнаруживают у детей до 5 лет, чаще у мальчиков, и в большинстве случаев она локализуется в нижней челюсти.

      Клиническая картина. Десмопластическая фиброма характеризуется солитарным очагом в одной челюсти. Развитие опухоли начинается внезапно, безболезненно, без внешней ясной причины, временного замедления или приостановки рос-

      та. Опухоль растет у детей младшего возраста очень быстро и в течение 1—2 мес достигает значительного размера. Чаще опухоль выявляется в течение первого месяца, вначале в виде небольшого выбухания.

      Изменение кожи над опухолью зависит от ее размера. При небольших опухолях кожа не изменена, при больших — истончена, бледновато-синюшного цвета. Изменения кожи не имеют такой степени выраженности, как при остеогенных саркомах, когда кожа становится блестящей, лоснящейся, горячей на ощупь, с резко развитой венозной сетью.

      В поздних стадиях опухоль неподвижно спаяна с костью, плотно-эластичная, малоболезненная при пальпации. Поверхность ее в большей части случаев гладкая, реже крупнобугристая. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, истончена, бледноватая или багрово-синюшного цвета. Переходная складка в зависимости от размера и распространения опухоли свободна или сглажена.

      Рентгенологически десмопласти-ческую фиброму нижней челюсти обнаруживают в виде нечетко очерченного, неправильно-округлой или овальной формы, малоинтенсивного однородного образования, расположенного на кости. К моменту выявления опухоли имеются изменения кортикальной пластинки. Процессы деструкции приводят к неравномерному истончению в области нижнего края челюсти. При этом наблюдается «бахромчатый периостит» — результат реактивного ос-теогенеза. Иногда реактивные костные образования окаймляют растущую опухоль по периферии, создавая так называемую картину пери-остального козырька. Эти изменения в кости не соответствуют клиническим данным, при которых обнаруживается большая, плотная и неподвижная опухоль.

      При десмопластической фиброме верхней челюсти рентгенологическая картина однообразна: видна тень без резко выраженной границы в виде полоски разрежения или склеротического ободка, гомогенная тень может иметь в центре участки просветления.

      Диагностика. Важно установить отличие десмопластической фибромы от саркомы и воспалительных процессов. Наиболее сложной остается дифференциальная диагностика от остеогенной саркомы: интенсивность роста у детей при десмопластической фиброме и остеогенной саркоме одинаковая. Возраст проявления различен — десмопла-стическая фиброма зубов чаще обнаруживается у детей в 4—5 лет, ос-теогенная саркома в более старшем возрасте (в 10—12 лет). При десмопластической фиброме подвижность зубов не выявляется, при остеогенной саркоме зубы подвижны. Болевой синдром при десмопластической фиброме отсутствует, а при остеогенной саркоме возможны боли, приобретающие со временем стойкий характер. Общее состояние ребенка в первом случае почти не изменяется, во втором рано определяются признаки интоксикации.

      Рентгенологически при десмопластической фиброме определенный сегмент челюстной кости поражен и в челюстной кости имеется участок локального поражения и перифокально расположенного реактивного остеогенеза; при остеогенной саркоме костная ткань имеет пятнистый вид, рисунок неоднородный, на фоне литического характера деструкции выраженный игольчатый периостит неограниченного характера. В связи с тем что периостальный остеогенез является ответной реакцией на любой раздражитель (травматический, опухолевый, вследствие воспаления), а рентгенологическая картина изменений в челюстных костях не имеет патогномоничных признаков,

      решающее значение в постановке диагноза десмопластической фибромы имеет морфологическое исследование. Диагноз подтверждается совокупными данными анамнеза, клинической картины, рентгенологического и морфологического исследований.

      С первично-хроническим продуктивным остеомиелитом дифференциальная диагностика основывается на проведении сопоставлений давности заболевания, динамики рентгенологических проявлений, интенсивности их нарастания, лабораторных показателей (крови и мочи, С-реактивного белка и др.), перманентности обострений с болевым синдромом и реакцией мягких тканей воспалительного характера. Морфологическое исследование проводят обязательно.

      Лечение только хирургическое — резекция челюсти, частичная или полная. Учитывая очень интенсивный рост этой опухоли у детей, операцию следует проводить безотлагательно. Лучевая терапия неэффективна.

      Оссифицирующая фиброма (фиб-роостеома) включена в серию № 5 МГКО «Гистологическая классификация одонтогенных опухолей» ввиду исключительного проявления только в челюстных костях. Но поскольку она не связана с одонтоге-незом, рациональнее ее рассмотреть в группе костных образований челюстей.

      Опухоль выявляется только у детей старшего возраста, чаще у мальчиков.

      Клиническая картина. Оссифицирующая фиброма напоминает картину монооссальной (очаговой) фиброзной дисплазии, однако в отличие от нее растет значительно быстрее. Зубы в области расположения опухоли смещаются. Рост опухоли безболезненный. При выраженной деформации отмечается крепитация или отсутствие кортикального слоя; в этом случае паль-

      Рис. 12.28. Оссифицирующая фиброма ветви и угла нижней челюсти. Рентгенограмма (кортикальный слой кости истончен и вздут).

      пируется упругое эластичное образование.

      ^ Рентгенологическая картина осси-фицирующей фибромы челюстей является имитатором фиброзной дисплазии. Очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими контурами. Опухоль отграничена от прилежащей кости тонкой остео-склеротической каймой. В очаге деструкции видны множественные мелкие очаговые тени — участки кальцификации. Опухоль вызывает вздутие челюсти, смещение и истончение кортикального слоя, смещает зубы (рис. 12.28).

      Диагностика. Дифференциальную диагностику оссифицирующей фибромы проводят с десмопластической, амелобластической и одонто-генной фибромами, но наибольшие трудности возникают при дифференцировании ее с фиброзной дис-плазией. Клинических признаков для дифференциального диагноза у детей до 15—16 лет нет. В более старшем возрасте можно отметить замедление или остановку роста при фиброзной дисплазии.

      Рентгенологически наиболее выраженным признаком может быть

      четкий и тонкий ободок склероза, который всегда хорошо выражен при оссифицирующей фиброме. Структура опухоли проявляется многочисленными очажками склероза, которые равномерно выражены по всему очагу поражения в отличие от очаговой фиброзной дисп-лазии при которой четкость границ может быть не выражена, а структура опухоли более гомогенна.

      Подтверждением диагноза остается клинико-рентгенологическое исследование, подкрепленное морфологически присутствием кальци-фикатов сферического вида.

      Лечение радикальное — удаление опухоли.

      12.3.3. Опухолеподобные поражения костей лица

      Опухолеподобные поражения (сходные с истинными опухолями) лица рассматриваются в сериях № 5, 6 МГКО. Разграничить опухолевый и диспластический характер поражения ЧЛО сложно.

      ^ Фиброзная дисплазия — порок развития кости, близкий по биологической сущности к истинным опухолям. При фиброзной диспла-зии очаги характеризуются автономностью роста. При неполном удалении возможен рецидив. Новообразование чаще проявляется в период интенсивного роста лицевых костей, прорезывания постоянных зубов, активизации деятельности эндокринных органов и полового созревания. Большинство авторов считают, что фиброзная дисплазия (нередко сочетающаяся с другими пороками развития) относится к процессам дизонтогенети-ческого происхождения и проявляется как диспластический процесс, имеющий признаки доброкачественной опухоли.

      Фиброзная дисплазия одинаково часто встречается у девочек и мальчиков, иногда наблюдается в ком-

      бинации с другими врожденными заболеваниями, пороками развития, преимущественно с пороками развития зубочелюстной системы; выявляется у детей 10—15 лет и редко в младшем возрасте.

      Клиническая картина. По клиническому проявлению различают мо-но- и полиоссальные формы, херу-визм и синдром Олбрайта. В раннем детском возрасте при поражении костей лица нередко наблюдается бурный рост фиброзной дисп-лазии. У детей можно отметить и цикличность развития заболевания, при которой быстрый рост сменяется периодом затишья и прекращением распространения процесса.

      Болевой синдром чаще отсутствует, но нередко наблюдаются ноющие боли. Ведущим симптомом фиброзной дисплазии является утолщение (как бы вздутие) в области верхней или нижней челюсти за счет разрастания остеоидной ткани.

      Определенной локализации в челюстях фиброзная дисплазия не имеет. В верхней челюсти могут быть небольшие одиночные очаги, возможно диффузное поражение всей челюсти. При локализации фиброзной дисплазии в верхней челюсти и большой распространенности процесса возникают вторичные деформации костей лица и нарушение функций близлежащих органов: затрудненное носовое дыхание, нарушение обоняния, гипертрофия слизистой оболочки полости носа, нарушение зрения, экзофтальм, ограничение открывания рта при поражении всей верхней челюсти (особенно ее дистального отдела) (рис. 12.29, а, б).

      В нижней челюсти очаг фиброзной дисплазии чаще локализуется в области тела и ветви (при этом опускание нижней челюсти всегда свободное). Поражение подбородочного отдела нижней челюсти отмечается редко, но встречается диффузное поражение, распространяющееся на всю челюсть.

      Рис. 12.29. Фиброзная дисплазия верхней челюсти.

      а — внешний вид ребенка; б — ортопантомограмма (диффузная форма).

      При пальпации определяется ограниченное плотное выбухание с ровными или бугристыми краями и четкими границами. Пальпация, как правило, безболезненная, мягкие ткани лица не изменяются, слизистая оболочка полости рта в области опухоли обычной окраски, зубы неподвижны.

      ^ Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии лицевых костей разнообразна, но более часто она проявляется в виде очаговой и диффузной форм поражения. Характерен очаг увеличения кости в объеме за счет разрастания остеоидной ткани. Кортикальный слой истончен, но нигде не прерывается. Истонченные участки кортикального слоя могут чередоваться с участками его компенсаторного утолщения и склерозирования. Структура кости равномерно уплотнена или трабекуляр-но-ячеистого характера, а иногда имеется сочетание того и другого.

      На рентгенограмме выявляется пятнистый рисунок патологической ткани неодинаковой плотности в области поражения без четких контуров. При такой форме фиброзной дисплазии кость имеет пятнистый или «ватный» рисунок разлитого характера.

      Полиоссальное поражение встречается значительно реже. Поражение нескольких костей лица называется регионарной формой. Патологические очаги в других костях скелета могут существовать бессимптомно и выявляются при общем обследовании больного. Могут наблюдаться отдельные очаги фиброзной дисплазии в костях лица и опорно-двигательного аппарата, чаще это бывает одностороннее поражение.

      Дифференциальную диагностику моно- и полиоссальной форм фиброзной дисплазии необходимо проводить с опухолями ГКО, амело-бластомой, саркомой и с другими формами фиброзной дисплазии (хе-рувизм, синдром Олбрайта), а также с первично-хроническим продуктивным остеомиелитом.

      Херувизм — особая форма фиброзной дисплазии лицевого скелета. Семейно-наследственный характер заболевания обнаруживается при тщательном обследовании родителей и наблюдается одинаково часто как по линии матери, так и по линии отца. В потомстве могут встречаться как здоровые, так и унаследовавшие заболевание дети, заболевание может быть в одном или многих поколениях.

      Рис. 12.30. Херувизм.

      а — внешний вид ребенка; б — ортопантомограм-ма (ячеистое поражение нижней челюсти).

      Эта форма фиброзной дисплазии обычно диагностируется в первые 3—7 лет жизни ребенка. Начало ее относится к эмбриональному периоду. Характерно симметричное утолщение или только нижней челюсти, или одновременное двустороннее утолщение верхней и нижней челюстей. Наряду с патологическими очагами в челюстях часто наблюдаются нарушение формирования, прорезывания и положения зубов, ретенция или раннее выпадение зубов. Таким образом, отмечается сочетанное нарушение развития производных мезо- и эктодермы, что позволяет трактовать херувизм как проявление эктомезо-дермальной дисплазии. Наиболее интенсивный рост патологических очагов происходит до 11 — 12 лет (рис. 12.30, а, б).

      Заболевание протекает волнообразно. Периоды активного увеличения объема костной ткани и деформации челюстей, где располагаются очаги поражения, часто наблюдаются в 3—4 года, затем процесс может стабилизироваться, но до 11 — 12 лет возможно прогрессирующее увеличение очагов поражения. Это

      касается изменении как верхней, так и нижней челюсти.

      Плотность очагов поражения с возрастом меняется от упругоэла-стичной до плотной, соответствующей плотности костной ткани. Характер рентгенологических изменений остается прежним.

      В период половой зрелости у отдельных детей интенсивность роста новообразования уменьшается и отмечается костеобразование в патологических очагах челюсти.

      При херувизме на рентгенограммах правой и левой сторон нижней челюсти выявляются множественные кистевидные просветления различного размера и формы. Они занимают область угла и ветви, реже захватывают задние отделы тела челюсти. Кость вздута и истончена. В переднем отделе между патологическими участками имеется участок здоровой кости, который их разделяет; иногда бывает поражена вся челюсть. Задержка развития, положения и прорезывания зубов определяется рентгенологически. Рентгенологическая картина одной стороны напоминает картину другой как по распространению

      процесса, так и по структуре. Число, размеры и форма ячеистых образований различны. С возрастом число ячеек уменьшается, границы их становятся нечеткими.

      Синдром Олбрайта ЧЛО встречается редко. Этот синдром характеризуется триадой: поражением кости или костей, наличием пигментных пятен на коже, ранним половым созреванием. Чаще наблюдается «неполный» синдром Олбрайта, когда имеются два первых симптома. Причины сочетания этих симптомов остаются неясными, но свидетельствуют о диспласти-ческой природе заболевания (рис. 12.31, а, б).

      Костные поражения, которые при синдроме Олбрайта являются главными и определяющими, ничем не отличаются от таковых при моно- и полиоссальных формах фиброзной дисплазии. Можно думать, что раннее половое развитие и очаговая гиперпигментация кожи встречаются при более тяжелых формах фиброзной дисплазии и связаны, по-видимому, с более глубокими нарушениями эмбриогенеза. С наступлением половой зрелости отмечается тенденция к приостановке процесса.

      Все формы фиброзной дисплазии дифференцируют от гигантоклеточ-ной опухоли, ее ячеистой формы, имеющей центральное расположение в челюсти, оссифицирующей фибромы, амелобластомы, саркомы, первично-хронического продуктивного остеомиелита.

      Лечение фиброзной дисплазии челюстей только хирургическое. При монооссальных формах проводят резекцию челюсти (верхней или нижней) экономно в пределах здоровых тканей в сочетании с восстановительной операцией. При поли-оссальной форме удалению подлежат очаги, вызывающие нарушение функции близлежащего органа, и лечение имеет паллиативный характер. Такая же тактика терапии

      Рис. 12.31. Синдром Олбрайта.

      а — пигментные пятна; б — поражение всей верхней челюсти.

      синдрома Олбрайта. При херувизме показания к хирургическому лечению индивидуальны.

      Эозинофильная гранулема челюстных костей (МГКО, серия № 6) — сравнительно редкое заболевание, при котором на первый

      план выступает поражение паро-донта. Входит в группу заболеваний гистиоцитоза X — «хронические моноцитарные лейкозы и системные гистиоцитарные заболевания».

      В 1987 г. термин «гистиоцитоз X» был заменен на «гистиоцитоз из клеток Лангерганса», что отражает гистогенетическое происхождение антигенпредставляющих макрофагов.

      Эозинофильной гранулемой заболевают преимущественно дети и юноши, особенно часто в школьном возрасте. Наблюдается болезнь и у детей самого младшего возраста, причем у мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек. В лицевом скелете поражение имеет солитар-ный либо множественный характер.

      Клиническая картина. Изменения альвеолярного отростка у детей грудного возраста в период, предшествующий прорезыванию зубов, характеризуются появлением на десневых валиках участков некро-тизированной ткани серовато-зеленого цвета, после отторжения которой остаются незажившие эрозии и язвы. В дальнейшем на этих участках наблюдается преждевременное прорезывание молочных зубов, обладающих значительной подвижностью в результате разрушения их зоны роста патологическим процессом. Описанные начальные изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка нередко диагностируются как язвенный стоматит.

      Проявление эозинофильной гранулемы в полости рта при наличии зубов у детей напоминает клиническую картину пародонтита: гингивит, образование патологических зубодесневых карманов, обнажение шеек зубов, запах изо рта, прогрессирующая подвижность и потеря отдельных зубов. Наряду с этим наблюдаются распространение эрозий и язв на прилежащие отделы слизистой оболочки, секвестрация зачатков постоянных зубов.

      Изменения в полости рта на ранних стадиях заболевания могут быть первыми или единственными симптомами болезни.

      Костные изменения, определяемые рентгенологически, сводятся в основном к образованию дефектов неправильно-округлой или овальной формы, как бы выбитых шлямбуром, которые очень часто видны по краю альвеолярного отростка. При наличии зубов отмечается рассасывание межзубных перегородок с образованием костных карманов.

      Диагностика. Дифференцировать эозинофильную гранулему необходимо от пародонтолиза и от заболеваний Леттерера—Зиве, болезни Хенда—Шюллера— Крисчена.

      Лечение хирургическое при ограниченном процессе. При обширном поражении показаны рентгенотерапия, химиотерапия (цитостати-ки).

      12.3.4. Одонтогенные опухоли

      и сходные с опухолями поражения

      челюстей

      Новообразования этой группы встречаются только в челюстных костях. Гистогенез опухолей, опу-холеподобных образований и одон-тогенных кист зависит от вида тканей, из которых формируется зуб (серия № 5 МГКО), однако в эту серию включены также неодонто-генные эпителиальные кисты челюстей.

      В классификации приведено большое число гистологических типов одонтогенных опухолей и опухоле-подобных образований, но мы остановимся только на новообразованиях, встречающихся в детском возрасте.

      Амелобластома (адамантинома). Это одонтогенная эпителиальная опухоль, строение которой сходно со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка. Предположительно она может развиваться из

      эпителия зубной пластинки, зубного мешочка, островков Малассе. Не исключается возможность развития амелобластомы при неопластических изменениях одонтогенной кисты. Эта опухоль обнаруживается в основном у детей старше 10 лет, но может встречаться и в более раннем возрасте.

      Клиническая картина. Начальное проявление амелобластомы бессимптомно и первые признаки определяются во время деформации челюсти. Длительность заболевания с момента первых симптомов нередко составляет несколько лет, поэтому опухоль часто выявляется после 16—18 лет. Пальпаторно чаще определяется веретенообразное выбухание кости с гладкой или бугристой поверхностью. Альвеолярная часть нижней челюсти соответственно расположению опухоли оказывается увеличенной; зубы в зоне поражения смещены и часто подвижны. При перкуссии зубов отмечается четкое укорочение перкуторного звука, что свидетельствует о поражении околоверхушечных тканей. Дети могут отмечать боли в зубах.

      Амелобластома, прорвав кортикальный слой кости, может распространяться в мягкие ткани. В процессе развития этой опухоли вторично может присоединиться воспалительный компонент.

      Амелобластома верхней челюсти часто прорастает в верхнечелюстную пазуху, полость носа, орбиту, вызывает деформацию альвеолярного отростка и твердого неба. При разрушении коркового слоя пальпаторно определяется мягкая консистенция опухоли (рис. 12.32, а, б, в, г).

      Описаны случаи истинного злокачественного перерождения амелобластомы. Возникновение увеличенных, плотноэластичной консистенции регионарных лимфатических узлов без предшествующих признаков воспалительного характера может свидетельствовать о

      озлокачествлении опухоли и появлении метастазов.

      ^ Рентгенологическая картина амелобластомы вариабельна. Наиболее типичен поликистозный (многокамерный) вариант, реже наблюдается одиночная кистозная форма. Однако это деление условно и много-камерность может быть ложной вследствие неравномерной резорбции кортикальной пластинки челюсти. Тень опухоли относительно четкая. В связи с тем, что опухоль способна после разрушения кортикального слоя распространяться инфильтративно в мягкие ткани, традиционными рентгенологическими методами не удается четко установить ее границы. При диагностике амелобластом более информативными являются следующие методы: MPT, КТ в трехмерном (3D) режиме.

      Поликистозный вариант — это множество очагов разрежения костной ткани округлой и овальной формы, создающих картину «пузырей мыльной пены». Контуры очагов деструкции четкие. Кистозная форма — очаг деструкции костной ткани с неправильными фестончатыми контурами. Обе формы вызывают деформацию челюсти за счет вздутия, со смещением, истончением и прерыванием коркового слоя в отдельных местах. Зубы, находящиеся в зоне опухоли, смещены, корни их подвергаются резорбции. В очаге поражения могут встречаться непрорезавшиеся зубы.

      Диагностика амелобластомы представляет трудности. Клинико-рент-генологические данные позволяют установить предварительный диагноз, цитологическое исследование помогает только дифференцировать амелобластому и соединительнотканные образования, дающие сходную клинико-рентгенологическую картину, поэтому основными являются показатели биопсии.

      Лечение хирургическое — удаление опухоли в пределах здоровой

      Рис. 12.32. Амелобластома верхней челюсти.

      а — ортопантомограмма (литический очаг деструкции с отдельными ячейками); б, в — КТ в

      режиме мягкого исследования; г — КТ в формате 3D.

      ткани. Операции в виде выскабливания опухоли неэффективны.

      Амелобластическая фиброма

      (мягкая одонтома). Проявления амелобластической фибромы напоминают амелобластому, однако в отличие от последней амелобласти-ческие фибромы преимущественно наблюдаются у детей и подростков в период развития и формирования постоянных зубов. Отличается медленным ростом. К моменту проявления достигает значительных размеров. Кость вздута, кортикальная пластинка прорывается опухолью на ранних этапах развития. Вздувается и альвеолярная часть челюсти, зубы становятся подвижными и

      смещаются опухолью. Опухоль в полости рта выглядит мягкоэла-стичной.

      В амелобластической фиброме нередко располагается не полностью сформированный постоянный зуб (зачаток). Течение амелобластической фибромы доброкачественное. Однако в некоторых случаях при нерадикальной операции, особенно по поводу опухолей с низкодифференцированными соединительнотканными компонентами, обнаруживают признаки ин-фильтративного роста: нерезкие границы, порозность прилежащей кости, нарушение замыкающей кортикальной пластинки, прорыв

      опухоли за пределы надкостницы, изъязвления.

      Рентгенологически на нижней челюсти амелобластическая фиброма похожа на амелобластому и определяются вздутие челюсти, истонченный или частично разрушенный кортикальный слой. Основные признаки — кистоподобная структура и однородные зоны просветления, включения зубов, которые располагаются в кистозных полостях. На верхней челюсти определяются участки деструкции, их границы из-за проекционных наложений трудно установить. Более информативным методом исследования является КТ в трехмерном (3D) режиме.

      Дифференциальная диагностика сложна и проводится с амелобла-стомой, фибромами, кистами различного генеза. Морфологическое исследование обязательно для уточнения диагноза и планирования объема лечения.

      Лечение. Учитывая инфильтра-тивный рост опухоли, осуществляют резекцию челюсти в пределах здоровых тканей и первичную костную пластику. Выскабливание неэффективно.

      Одонтома — порок развития зубов. Она отличается большим разнообразием строения, в детском возрасте обнаруживается значительно реже, чем у взрослых, возникает в период формирования постоянных зубов. Если у взрослых одонтомы локализуются преимущественно в области моляров, то у детей — в области резцов, клыков и премоляров.

      Клиническая картина. Симптомы одонтом скудны и большая их часть имеет вторичный характер. В детском возрасте больные чаще обращаются по поводу случайно замеченной деформации челюсти или в связи с отсутствием прорезывания постоянных зубов. Одонтома характеризуется медленным ростом, поэтому она чаще встречается в более зрелом возрасте.

      Макроскопически картина одонтом разнообразна — от образований, напоминающих недоразвитый или деформированный зуб, до массивных комплексов, состоящих из нескольких или множества зубопо-добных образований. Эти образования могут легко разделяться или быть плотно спаянными друг с другом. Опухоль окружена очень тонкой капсулой из фиброзной ткани. В опухоли иногда обнаруживаются мягкотканные полости со светлой жидкостью.

      Различают три формы одонтомы: простую, сложную и составную. Простая одонтома образуется из ткани одного зуба, сложная возникает из нескольких зубов, и в ней все зубные ткани представлены в отдельности. Эти ткани могут быть хорошо развиты, но расположены беспорядочно. Сложная одонтома чаще встречается в переднем отделе верхней челюсти. Составная одонтома представлена конгломератом мелких рудиментарных зубов или зубоподобных образований, среди которых могут встречаться как полностью сформированные зубы, так и зубы с извращенным топографическим расположением твердых тканей. В составе таких одонтом обнаруживаются сотни рудиментарных зубов. Составная одонтома отличается от сложной произвольно и проявляется главным образом степенью дезорганизованности ее тканей.

      Рентгенологически определяется гомогенная и негомогенная высокой интенсивности тень с четкими бугристыми контурами. По периферии опухоли видна полоса разреженной костной ткани, являющаяся отражением соединительнотканной капсулы, на фоне тени опухоли — отдельные неправильной формы зубоподобные образования, некоторые из них имеют форму зуба. Одонтома вызывает смещение рядом расположенных зачатков и сформированных зубов.

      В процессе роста опухоль может прерывать корковый слой челюсти или вызывать истончение его.

      Диагностика. Проводят дифференциальную диагностику одонтомы и остеомы. У последней на рентгенограмме в отличие от одонтомы тень всегда гомогенна и меньшей плотности по сравнению с тенью зуба. В отдельных случаях приходится дифференцировать одонтому от ре-тенированных и дистопированных зубов. Погибший обызвествленный зачаток зуба также может имитировать одонтому.

      Лечение. Показаны резекция или выскабливание патологического очага. Выскабливание проводят вместе с капсулой. Зубы и зачатки, смещенные опухолью, по возможности оставляют. В дальнейшем они могут прорезаться и с помощью ортодонтической коррекции занять правильное положение.

      У детей составные одонтомы, содержащие низкодифференцирован-ные ткани, подлежат резекции в пределах здоровых тканей.

      В отличие от взрослых удаление одонтом у детей следует проводить сразу после обнаружения, так как дальнейший рост опухоли вызывает нарушение формирования и прорезывания постоянных зубов.

      Одонтогенная фиброма. Источником роста одонтогенной фибромы может быть соединительная ткань зубного зачатка. Эта опухоль чаще встречается у детей, чем у взрослых, и отличается медленным ростом. Одинаково часто локализуется на верхней и нижней челюстях. Характеризуется наличием остатков зубообразующего эпителия среди соединительнотканной массы опухоли.

      ^ Клиническая картина одонтогенной фибромы неспецифична. Опухоль развивается безболезненно, деформируя челюсть. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться болями ноющего характера. Сроки от появления первых

      симптомов до обращения больного к врачу различны — от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда наблюдается наслоение воспалительного процесса в области опухоли в результате проникновения инфекции из кариозного зуба. Наличие изменений в костной ткани может симулировать хронический остеомиелит челюсти.

      Рентгенологически определяются центрально расположенные поли-кистозные образования с вовлечением больших отделов челюсти. Встречаются включения плотных контурированных теней зубоподоб-ных конгломератов. Границы опухоли четкие. Отмечается ретенция рядом расположенных зубов.

      Диагностика. Одонтогенную фиброму дифференцируют от амело-бластомы, миксомы, кератокисты и амелобластической фибромы. Установление диагноза одонтогенной фибромы возможно только на основании клинико-рентгенологи-ческого и микроскопического сопоставления.

      Лечение только хирургическое.

      Миксома челюстных костей. Это довольно редкое заболевание, наблюдаемое у лиц юношеского возраста. Источником его развития в челюстных костях являются резервные недифференцированные клетки мезенхимы. Местом концентрации такой ткани являются зубные зачатки. По данным ВОЗ (1974), истинные миксомы вряд ли могут иметь иную локализацию, кроме челюстей.

      Клиническая картина. Опухоль чаще всего проявляется утолщением пораженного отдела кости челюсти. Деформированный участок челюсти может иметь различную протяженность. При пальпации опухоли ощущается плотное безболезненное новообразование с гладкой поверхностью. У отдельных больных прощупываются болезненные поднижнечелюстные лимфатические узлы. В результате сдавления

      опухолью нижнеальвеолярного нерва у некоторых больных отмечаются парестезии на пораженной стороне. При выраженном развитии опухоли наблюдаются подвижность и смешение зубов.

      Рентгенологически опухоль определяется в виде округлых или овальных участков деструкции кости. На фоне участка деструкции могут выявляться различной формы и толщины костные перекладины, как бы разделяющие его на несколько участков или придающие ему крупнопетлистый или сетчатый рисунок. На верхней челюсти участок поражения чаще представляется однородно просветленным, что имитирует кисту челюсти. Подобная клинико-рентгенологическая картина не является патогномоничной только для миксом. Почти такую же картину могут давать внутрико-стные хрящевые опухоли — энхонд-рома, одонтогенная киста и др.

      Диагностика миксомы сложна. Миксома нижней челюсти ошибочно диагностируется как амелобла-стома, гигантоклеточная опухоль, фолликулярная киста.

      Лечение. Показана резекция челюсти с удалением опухоли в пределах здоровой кости. На нижней челюсти проводят первичную костную пластику дефекта.

      Цементома новообразование, характеризующееся наличием гру-боволокнистой плотной опухолевой ткани, сходной с цементом зуба.

      Клиническая картина. В детском возрасте цементома не имеет связи с зубами, способна к неограниченному росту, локализуется чаще в верхней челюсти, может быть в основании черепа.

      Новообразование растет медленно, вызывая деформацию челюсти. В ряде случаев больные отмечают болезненность при пальпации. Иногда в результате проникновения инфекции через корневые каналы зубов в области цементом развивается воспалительный процесс

      или наблюдается прорастание опухоли в мягкие ткани с последующим нарушением слизистой оболочки рта. Течение цементом доброкачественное.

      Рентгенологически в одних случаях на рентгенограмме может определяться округлая, овальная или неправильной формы однородная плотная тень, располагающаяся около корня зуба и образующая с ним одно целое. Контуры такого образования обычно ровные, реже волнистые, границы четкие. В других случаях на бесструктурном фоне наряду с мелкими плотными зернами новообразования встречаются плотные участки больших размеров, границы новообразования нечеткие.

      Диагностика цементомы возможна только после микроскопического исследования кости.

      Лечение. Показана резекция челюсти с удалением опухоли в пределах здоровой кости. Опухоль склонна к рецидивированию.

      Меланотическая нейроэктодер-мальная опухоль (меланоамелобла-стома, меланоцистома) младенцев (МГКО, серия № 5). Эта опухоль состоит из эпителиоподобных и мелких клеток, расположенных в клеточной фиброзной строме и содержащих меланин. Встречается опухоль редко, в основном у детей до 1 года.

      Клиническая картина. Для этой опухоли характерно острое начало. Припухлость верхней челюсти быстро увеличивается, можно сказать «растет на глазах». Это ведет к экзофтальму, нарушению носового дыхания или полному его прекращению. Ребенок отказывается от груди. Быстрый рост опухоли вызывает сдавливание носовых ходов и частичное перекрытие ротового отдела дыхательных путей, обусловливая дыхательную недостаточность и гипоксию. В результате сдавливания вен ЧЛО могут возникнуть обильные кровотечения.

      Разросшаяся масса опухоли не позволяет больному закрыть рот. Такое стремительное развитие мела-нотической нейроэктодермальной опухоли, имеющей доброкачественную природу, трудно клинически сопоставить по агрессивности даже с самыми злокачественными опухолями, развивающимися у детей в

      чло.

      В подавляющем большинстве случаев опухоль возникает в первые 3—5 мес жизни, редко позже. Температура тела, как правило, лишь за редким исключением в пределах нормы. В крови иногда имеется лейкоцитоз.

      Рентгенологически наблюдаются округлая гомогенная тень мягко-тканного образования с одиночными зонами просветления и сохранившимся контуром, затемнение верхнечелюстной пазухи, смешение зачатков зубов, сужение носового хода.

      Дифференциальную диагностику проводят с саркомой (из-за бурного роста), но в отличие от саркомы эта опухоль имеет четкие контуры и, несмотря на значительный размер, не характеризуется распадом в полости рта.

      Лечение. Показана резекция верхней челюсти.

      Дети с новообразованиями мягких тканей лица и челюстных костей должны находиться на диспансерном учете, под систематическим наблюдением врача получать лечение до 18 лет. При необходимости в дальнейшем их переводят во взрослое отделение (см. Диспансеризация детского населения у стоматолога).

      12.3.5. Кисты челюстей

      Кисты челюстей (МГКО серии № 5, 6) разделяют на три группы: неэпителиальные (аневризмальная и простая костная киста), эпителиальные — эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зубов) и воспалительного генеза (от

      молочных или постоянных зубов). Кисты воспалительного генеза описаны в разделе 4.

      ^ Неэпителиальные кисты. Аневризмальная костная киста выявляется на нижней челюсти в области интактных зубов, наиболее часто в возрасте 12—15 лет. Она характеризуется быстрым нарастанием деформации, выбухающей в вестибулярную сторону. Поверхность ее, как правило, гладкая, иногда эластичная за счет резкого истончения наружной кортикальной пластинки кости, пальпация не болезненна. В полости рта также вздута альвеолярная часть в месте ее расположения. Слизистая оболочка рта не изменена, моляры могут быть подвижны. Патогенез кист изучен плохо. Полость кисты выстлана оболочкой из фиброзной ткани без эпителия, содержащей остеобласты и остеокластические клетки. В связи с этим их ранее рассматривали в группе остеобластокластом (кистоз-ная форма). Киста может иметь прозрачное содержимое, но иногда бывает наполнена геморрагической жидкостью. При рентгенологическом исследовании она обнаруживается в виде очага просветления кости с четкими границами в форме одной или нескольких кист (рис. 12.33).

      Лечение заключается в удалении кист и проведении костной пластики при значительном истончении кости челюсти.

      ^ Простая костная киста <травматическая, геморрагическая) встречается у детей на нижней челюсти в период интенсивного роста скелета (12—14 лет), не сопровождается деформацией челюсти и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании костей лица. Патогенез изучен недостаточно, многие считают кисту результатом интенсивного роста скелета, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться и образуются костные полости, не полно-

      стью минерализованные (лаозеров-ские зоны). Такие же кисты описаны в эпифизах трубчатых костей. Киста не имеет оболочки и жидкого содержимого, при этом костные трабекулы свободно располагаются в полости. В отдельных случаях киста выполнена геморрагическим содержимым. На рентгенограмме киста выявляется в виде очага просветления кости без четких границ, распространяется вдоль губчатого вещества кости, имеет овально-вытянутую с неровными контурами полость, на фоне которой проецируются корни зубов; зубы — ин-тактные; при одонтометрии патология не обнаруживается.

      Дифференцируют неэпителиальные кисты от воспалительных корневых кист, гигантоклеточной опухоли, амелобластомы.

      Лечение хирургическое.

      ^ Эпителиальные кисты — порок развития челюстей и зубов. Неодон-тогенная глобуло-максиллярная киста развивается в месте слияния резцовой кости с боковыми отделами альвеолярного отростка верхней челюсти, имеет веретенообразную форму, располагается между клыком и вторым резцом либо между центральным и боковым резцами. Корни формирующихся зубов изогнуты и охватывают кисту, что является ее характерным рентгенологическим признаком. При этих кистах отсутствует выбухание кортикальной кости в местах ее расположения. Киста нередко обнаруживается случайно. Зубы, прилегающие к ней, интактны.

      Лечение. Показано полное удаление оболочки кисты.

      ^ Срединная небная и носонебная кисты <киста резцового канала) располагаются по линии соединения небных отростков верхней челюсти и в области резцового канала. Возникают в результате аномалии развития данной области, у детей встречаются редко. Обнаруживаются при воспалении. Эти кисты характеризуют-

      Рис. 12.33. Аневризмальная киста нижней челюсти. Рентгенограмма (ветвь челюсти вздута, кортикальная кость истончена).

      Рис. 12.34. Киста резцового канала. Рентгенограмма.

      ся появлением эластичного выбухания по ходу небного шва за центральными резцами. Если зубы интактны, то рентгенологически четко прослеживается периодонтальная щель. Оболочка кисты состоит из многослойного плоского эпителия, содержимое — жидкость желтоватого цвета. Эти кисты дифференцируют от поднадкостничного абсцесса неба, кист резцового сосочка (рис. 12.34).

      Лечение. Полное удаление оболочки кисты.

      Зубосодержащая (фолликулярная) киста наиболее часто является по-

      роком развития фолликула третьего моляра, поэтому у детей встречается редко. Дифференцируют ее от воспалительных челюстных кист.

      12.3.6. Злокачественные опухоли челюстных костей

      Злокачественные опухоли ЧЛО в детском возрасте относятся чаше всего к группе неэпителиальных и могут развиваться из собственно костной ткани, соединительной ткани костного мозга, тканей, окружающих челюстные кости.

      С позиции онкологической настороженности детский стоматолог обязан при подозрении на проявление злокачественной опухоли у ребенка, правильно оформив документацию, безотлагательно направить его в специализированное онкологическое лечебное учреждение для уточнения или установления диагноза и проведения лечения.

      Из практики должен быть полностью исключен этап «наблюдения» больного ребенка. Слабое знание основных клинических признаков проявления злокачественных опухолей у детей приводит к неоправданным действиям, задерживающим своевременную диагностику. Объективными причинами сложности диагностики этих видов новообразований являются относительно малое число больных и бессимп-томность начального этапа заболевания.

      Лечение злокачественных опухолей комплексное, проводят его в специализированных онкологических лечебных учреждениях.

      В этом разделе рассмотрены диагностические симптомы отдельных злокачественных опухолей челюстных костей, встречающихся у детей.

      ^ Остеогенная саркома — одна из чрезвычайно злокачественных опу-

      холей, исходящая из собственно костной ткани. Она развивается из соединительной ткани, способной к образованию опухолевого осте-оида и кости. В ней преобладают остеоциты, подвергшиеся озлокаче-ствлению.

      Клиническая картина. Начальные симптомы болезни обычно не улавливаются, так как появляются незаметно. Нередко заболевание обнаруживается в связи с травмой.

      В одних случаях первым проявлением заболевания может быть боль в одном из интактных зубов, в других — неприятный зуд в области десневого края, расшатывание зубов. Иногда до появления болей отмечается нарушение чувствительности (парестезия) в области разветвления подглазничного или подбородочного нерва, причем парестезии могут быть непостоянными и скоропреходящими.

      Болевой симптом при остеоген-ных саркомах верхней челюсти в отличие от таковых нижней челюсти является довольно поздним признаком болезни. Наличие воздухоносной верхнечелюстной пазухи дает возможность длительного беспрепятственного и незаметного роста опухоли. В связи с этим ос-теогенные саркомы и другие злокачественные новообразования верхней челюсти диагностируются в более поздние сроки, чем нижней. Несмотря на значительный размер опухоли, в ряде случаев боли могут отсутствовать.

      Другим клиническим признаком остеогенных сарком служит появление на месте их развития припухлости различной величины и плотности, умеренно болезненной при пальпации.

      При больших опухолях отмечается «отечность» мягких тканей, расширяются подкожные и подслизи-стые вены, кожа над опухолью истончается. Если остеогенная саркома развивается вблизи ВНЧС, открывание рта резко ограничивается.

      Общее состояние больных с ос-теогенной саркомой в первые месяцы не ухудшается, но впоследствии, когда опухоль достигает значительного размера, температура тела повышается до 39—40 о С, увеличивается СОЭ, что свидетельствует о распаде опухоли. У детей болезнь развивается стремительно, имеет короткое и бурное течение.

      При быстротекущих формах длительность заболевания не превышает 6 мес. За этот срок опухоль достигает значительного размера. Стойкое излечение достигается лишь у немногих. Метастазы в легких возникают раньше, чем в других органах.

      Рентгенологически эти опухоли в основном характеризуются преобладанием в них то разрушительных, то созидательных процессов. В соответствии с этим остеогенные саркомы принято подразделять на ос-теолитические, остеопластические и смешанные формы.

      ^ Остеолитической остеогенной саркоме свойственно значительное разрушение кости. На рентгенограмме челюсти определяется участок деструкции кости в виде бесструктурного дефекта с неровными, зазубренными, как бы изъеденными контурами. Наружная граница дефекта отсутствует и сливается с тенью окружающих мягких тканей.

      При остеопластической остеогенной саркоме преобладают явления патологического костеобразования. Рентгенологически опухоль в начальных стадиях представляет собой небольшой, нечетко очерченный очаг уплотнения кости с выраженным изменением надкостницы в виде симптома козырька, а затем в виде игольчатого периостита. Этот тип опухолей чаще встречается у детей и подростков, а остеолитиче-ский — у взрослых с ослабленной по сравнению с молодыми людьми регенеративной способностью кости.

      Кроме рентгенологического метода исследования, применяют

      МРТ и КТ, что позволяет точно определить область распространения опухоли, особенно за пределами кости. Метастазирование остеогенной саркомы происходит в первую очередь в легкие, затем в кости. Метастазы в лимфатические узлы не типичны. Предполагается, что метастазирование начинается через 4—6 мес от начала заболевания.

      Дифференциальный диагноз остеогенной саркомы челюсти в типичных, особенно в далеко зашедших случаях, не представляет затруднений. Однако распознавание опухоли значительно труднее в начальных стадиях заболевания, когда установить диагноз без данных биопсии невозможно.

      Подозрение на остеогенную саркому могут вызвать литическая форма гигантоклеточной опухоли, фиброзная дисплазия, саркома Юинга, десмопластическая фиброма.

      Лечение комплексное — противоопухолевая химиотерапия и оперативное вмешательство. Объем хирургического лечения и возможность радикального удаления опухоли зависят от ее локализации и размера. Хирургическое лечение, когда это возможно, необходимо сочетать с восстановительными операциями.

      Фибросаркома может наблюдаться у детей как младшего, так и старшего возраста. Фибросаркома кости челюсти может быть центральной и периферической. Периферические, или периостальные, фибросаркомы возникают из надкостницы, расположены вне кости и растут преимущественно в сторону мягких тканей, окружающих челюсть, или в полость рта; центральные развиваются в толще кости из соединительнотканной стромы костного мозга.

      Клиническая картина. При пери-остальных фибросаркомах больные в первую очередь жалуются на постепенно увеличивающуюся припухлость. По мере роста опухоли

      могут появиться боли. В начальных стадиях выявляются незначительное покраснение слизистой оболочки, неприятные ощущения или нерезкая болезненность при пальпации. Позднее возникает припухлость, обусловленная утолщением надкостницы.

      Припухлость медленно увеличивается, достигая иногда довольно большого размера. При поражении верхней челюсти возможны сужение глазной щели, деформация крыла носа, сглаженность носогубной борозды и ограниченное открывание рта. Последнее свидетельствует о распространении опухоли в крыловидно-челюстное пространство.

      Периостальные фибросаркомы верхней челюсти в отличие от таковых нижней челюсти более злокачественны, а рентгенологически многообразны и нетипичны. Периоста-льная фибросаркома нижней челюсти рентгенологически выявляется в виде довольно четко очерченного однородного образования неправильной круглой или овальной формы, расположенного на кости. Поверхность кости в месте прилежания опухоли приобретает дефект дугообразной формы с ровными гладкими контурами в истонченном кортикальном слое челюсти. Иногда наблюдаются шиловидные периостальные наслоения. Периоста-льную фибросаркому дифференцируют в первую очередь от десмо-пластической фибромы.

      У больных с центральной фибро-саркомой ко времени обращения к врачу в толще кости пораженной челюсти обычно определяются значительные деструктивные изменения. Они имеют вид пятнисто-очаговой перестройки кости или однородного, нечетко очерченного ос-теолитического очага.

      Лечение комплексное.

      Саркома Юинга относится к костным опухолям, но она развивается из неостеогенной ткани. Эта опухоль встречается преимущест-

      венно у детей в возрасте 9—13 лет, но может наблюдаться в младшей возрастной группе (до 5 лет).

      Клиническая картина.Заболевание может начинаться лихорадкой, с приступа ноющих, тупых болей в пораженной области, к которым вскоре присоединяются подвижность зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть, и повышение температуры тела до 39—40 °С. Наряду с общим недомоганием и нарастающей слабостью временами отмечается лихорадочное состояние. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, а иногда вторичная анемия. Характерна цикличность заболевания.

      Наряду с общими явлениями у многих больных кожа и слизистая оболочка, покрывающая опухоль, умеренно гиперемированы, горячие на ощупь, напряжены. Возможна псевдофлюктуация. По истечении некоторого времени боли стихают и даже исчезают, припухлость становится менее выраженной, а подвижность зубов несколько уменьшается, но затем болезнь обостряется с новой силой. Опухоль то увеличивается, то уменьшается. Таким образом, в начале заболевания клиническая картина практически не отличается от картины острого одонтогенного остеомиелита. Волнообразное течение болезни характерно для саркомы Юинга, и это симулирует остеомиелит. Ошибочный диагноз остеомиелита типичен для опухоли Юинга. Для саркомы Юинга характерна способность ме-тастазировать в регионарные и более отдаленные лимфатические узлы, а также в другие кости.

      Множественные метастазы могут появиться уже в первые месяцы после начала заболевания и симулировать первично-множественную локализацию злокачественной опухоли. Этим опухоль Юинга отличается от остеогенной саркомы, которая, как правило, остается солитар-

      ной и только в исключительных случаях дает метастазы в другие отделы скелета. Характерным и диагностически важным признаком является нахождение метастазов в регионарных лимфатических узлах, что не наблюдается при остеоген-ной саркоме.

      Рентгенологически саркома Юин-га в челюстных костях проявляется в виде деструктивных изменений. Последние характерны не только для этой опухоли. Они могут наблюдаться и при других новообразованиях: ретикулярной саркоме, эозинофильной гранулеме, остео-генной саркоме и метастазах сим-патобластомы. Вопрос об истинной природе опухоли не может быть решен без ее гистологического исследования.

      В отличие от поражения трубчатых костей при поражении челюсти опухолью Юинга периостальное ко-стеобразование отсутствует.

      Лечение. Саркома Юинга в отличие от других злокачественных опухолей челюстных костей высокочувствительна к лучевому воздействию и противоопухолевым препаратам. Путем сочетания лучевой и полихимиотерапии можно добиться стойкого излечения не только первичной опухоли, но и ее метастазов. Консервативная химиолучевая терапия позволяет достигнуть стойких результатов при своевременном лечении.

      Ретикулярная саркома чаще наблюдается у детей младшего возраста. Заболевание протекает медленно и на первых стадиях доброкачественно. Опухоль длительное время остается одиночной и не выходит за пределы разрушаемой кости. Временами, как и при саркоме Юинга, могут наблюдаться сопутствующие местные воспалительные явления с повышением температуры тела и СОЭ, умеренным лейкоцитозом. Общее состояние детей, даже при обширных опухолях, длительное время остается хорошим.

      Характерно несоответствие между состоянием больного и значительными изменениями, определяемыми в кости на месте ее поражения. Нередко больные впервые обращаются к врачу через 6 мес после появления первых клинических признаков опухоли. У детей младшего возраста течение процесса бурное.

      Заболевание осложняется развитием метастазов в легких, а также в лимфатических узлах и костном аппарате.

      ^ Рентгенологическая картина ретикулярной саркомы челюстей многообразна. Нередко деструкция кости челюсти на рентгенограмме имеет пятнистый характер за счет большого количества округлых или овальных очагов без четких границ (рис. 12.35, а, б). Ретикулярную саркому дифференцируют от литиче-ской, остеогенной саркомы, эозинофильной гранулемы, остеомиелита и периостита.

      Лечение. Радиочувствительность ретикулосарком обусловливает широкое применение лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения. Мегавольтную лучевую терапию осуществляют на дистанционных гамма-установках, линейных ускорителях, бетатронах. Лечение комплексное и может привести к стойкой ремиссии.

      ^ Реабилитация больных после удаления опухолей. Дефекты костей лица, образовавшиеся после удаления новообразований, вызывают психоэмоциональные анатомические и функциональные нарушения, которые с возрастом усугубляются. Развиваются вторичные деформации костей лица.

      Возмещение дефектов костей лица одномоментно с удалением опухоли необходимо и оправдано в любой период детского возраста.

      Следует обратить внимание на предоперационную общую и специальную подготовку пациента к первичной, повторной или отсроченной костной пластике нижней челюсти.

      Рис. 12.35. Ретикулярная саркома верхней а — внешний вид ребенка; б — рентгенограмма

      челюсти и скуловой кости, височной области (очаг деструкции).

      Общая подготовка ребенка к костной пластике предусматривает:

      тщательный анализ катамнеза, при необходимости специальную общесоматическую подготовку;

      выделение группы заболеваний, при которых проведение костной пластики нецелесообразно (активные формы туберкулеза, сахарный диабет, системные костные заболевания, болезни крови, хронические заболевания паренхиматозных органов в стадии декомпенсации);

      выявление заболеваний, требующих обязательного лечения в предоперационном периоде (воспалительные заболевания ЛОР-органов, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, гипови-таминозы, анемия и др.).

      К специальным мероприятиям относятся:

      1)санация полости рта: лечение кариеса, его осложнений, снятие зубных отложений, удаление молочных зубов с резорбированными корнями, лечение заболеваний и травматических повреждений слизистой оболочки не менее чем за 3—4 нед до костной пластики;

      клиническое и рентгенологическое исследования костей лицевого скелета и нижней челюсти для определения протяженности будущего или имеющегося дефекта (ор-топантомограмма и обзорная рентгенограмма костей лица в прямой проекции, томографическая рентгенограмма (ТГР), рентгенограмма левой кисти, по отдельным показаниям КТ, построение трехмерного изображения, стереолитографиче-ское моделирование);

      изготовление контрольных гипсовых моделей, по которым также можно определить величину дефекта, степень деформации челюстей, зубных рядов, положение зубов; проведение расчета требуемой степени «гиперкоррекции» размеров трансплантируемой костной ткани;

      фотографирование больного до и после операции;

      подбор трансплантата с учетом возраста ребенка и вида костной пластики, выбор способа фиксации трансплантата в костной ране;

      выбор иммобилизирующего аппарата и его изготовление.

      Немаловажным является и лечение после реконструктивно-восста-новительных операций, которое предусматривает:

      послеоперационную симптоматическую терапию и профилактику инфекций;

      иммобилизацию челюстей до 30 дней, наблюдение за ушитой раной и ребенком;

      клинико-рентгенологический контроль за качеством формирования регенерата через 10, 30, 60, 90, 120, 180, 360 дней и далее;

      ортодонтическое лечение и рациональное протезирование через 3—6 мес;

      диспансерное наблюдение до окончания роста костей лицевого скелета с ортодонтической коррекцией состояния зубов, протезированием, в том числе с опорой на имп-лантаты после 16—18-летнего возраста.

      ^ Реабилитация детей после резекции верхней челюсти. При удалении новообразований костей лицевого скелета в области средней зоны лица образуются сложные дефекты, которые могут включать в себя ана-томо-функциональное объединение трех комплексов: носоверхнечелю-стного, ротовой полости и полости глазницы.

      Основная цель реабилитации детей с дефектами средней зоны лица — восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений между этими тремя комплексами. Однако сложный рельеф средней зоны лица, ограниченные возможности использования пластического материала являются основными проблемами при реконструкции костей этой зоны.

      При удалении опухолей верхней челюсти выполняют резекцию альвеолярного отростка или тела челюсти с опухолью единым блоком.

      Дефекты челюстей могут сочетаться с нарушением целостности носоверхнечелюстного и глазничного комплексов.

      В зависимости от объема удаленных тканей дефекты костей верхней челюсти укрывают оставшимся мягкотканным компонентом или выполняют дефект тампоном. Дальнейшая реабилитация таких пациентов заключается в раннем протезировании. Раннее зубочелюстное протезирование преследует цели: а) формирование будущего протезного ложа; б) предсказуемое формирование рубцов; в) профилактику вторичных деформаций костей лица, зубных рядов; г) предупреждение нарушений речи и жевания; д) восстановление взаимоотношений между носоверхнечелюстным комплексом, ротовой полостью и полостью глазницы.

      Протезирование осуществляют съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией. После эпителизации раны вначале изготавливают фиксирующуюся часть съемного протеза вместе с зубами, затем обтурационную часть. Пациент пользуется таким протезом в течение 3—6 мес. Периодически (1 раз в месяц) проводят осмотр полости рта и коррекцию протеза. Через 3—6 мес назначают этапное отдаленное протезирование. Диспансерное наблюдение у хирурга и ортодонта обязательны. С ростом костей лицевого скелета проводят этапное повторное протезирование.

      Раннее и отдаленное многоэтапное протезирование дефектов в области верхней челюсти восстанавливает функции жевания, глотания, дыхания, речи и анатомо-функцио-нальные взаимоотношения между носоверхнечелюстным комплексом, ротовой полостью и полостью глазницы. Дальнейшая реабилитация пациентов зависит от возраста и выбора оптимального оперативного вмешательства. Контурную пласти-

      ку проводят с учетом клинико-фун-кциональных и эстетических предпосылок.

      ^ Реабилитация детей после удаления опухолей нижней челюсти. Дефекты нижней челюсти вызывают нарушения функции жевания, мимики, речи, дыхания, моральные страдания больных и их близких, поэтому их возмещение после удаления новообразований является важной задачей детской челюст-но-лицевой хирургии и должно проводиться как первичная операция, т.е. после удаления опухолей дефекты должны быть возмещены трансплантатами различного вида.

      Одной из наиболее актуальных проблем, возникающих при лечении таких больных, является выбор пластического материала с учетом множественных морфофункциона-льных особенностей детского организма.

      Трансплантат должен быть механически стабильным, малотоксичным, биосовместимым, обладать остеоинтегративными и остеоин-дуктивными свойствами, способностью активно перестраиваться, позволять воспроизводить форму и размеры возмещаемого фрагмента, доступностью в получении и хранении. Костная пластика нижней челюсти у детей эффективна и оправдана в любом возрасте, но требует различной степени гиперкоррекции трансплантата. Таким способом создается запас «роста» на стороне дефекта. При реконструкции нижней челюсти в растущем организме немаловажными становятся выбор метода пластики, планирование ее последовательности, объем, этап-ность с учетом этиологии и патогенеза заболевания в полном соответствии с анатомо-функциональными особенностями развития ребенка, хронологического и биологического возраста.

      Применяются аллогенные и комбинированные аутоаллогенные трансплантаты, аутотрансплантаты,

      комбинированные, лиофилизиро-ванные, формалинизированные ал-лотрансплантаты в сочетании с деминерализованным матриксом и гидроксиапатитом, аутотрансплантаты на сосудистом анастомозе, эндопротезы.

      ^ Костная пластика аллогенными тканями. В последние десятилетия в детской челюстно-лицевой хирургии широко используются ал-лотрансплантаты, стерилизованные и консервированные различными способами, полученные от специального донора. В настоящее время применяют лиофилизирован-ные, замороженные, формалинизированные и деминерализованные аллогенные ткани.

      Резекция челюсти может быть сегментированной или с экзартику-ляцией. При доброкачественных новообразованиях следует сохранить не измененные опухолевым процессом надкостницу и ВНЧС.

      У детей до 10—12-летнего возраста целесообразно использовать монолитные кортикальные трансплантаты, а после 12 лет — аналогичные (из нижней челюсти).

      Образовавшееся сообщение раны с полостью рта тщательно ушивают минимум двумя рядами швов долго рассасывающимся материалом типа «Vicryl», «PGA Resorba» и др. Оставшийся фрагмент нижней челюсти устанавливают при помощи заранее изготовленного позиционера в положение просчитанной гиперкоррекции и проводят жесткую иммобилизацию. Рану обрабатывают антисептиками и антибиотиками. Операционный стол и операционное поле перекрывают, хирургическая бригада меняет медицинские халаты и перчатки. Затем подготавливают воспринимающее ложе для трансплантатов. Для этой цели фрезой с охлаждением снимают наружную кортикальную пластинку со стороны дефекта на расстоянии 1 — 1,5 см, подгоняют ее по размеру дефекта и воспринимающих транс-

      плантат площадок. В трансплантате формируют зеркальное отображение воспринимающей площадки донорского ложа. Фиксацию трансплантата осуществляют при помощи титановых саморезов, винтов или мини-пластин и саморезов. Если резекция челюсти сопровождается отслойкой жевательных мышц, то их подшивают к краю трансплантата. Для улучшения ос-теоинтегративных свойств аллот-рансплантата в детской челюст-но-лицевой хирургии применяют комбинированные ткани — алло-генный материал в сочетании с гид-роксиапатитом. После фиксации аллогенного трансплантата фрагменты деминерализованной костной ткани укладывают вдоль трансплантата и фиксируют резорбируе-мым материалом. Образовавшиеся промежутки заполняют гранулами гидроксиапатита. Рану послойно ушивают, оставляя в ней резиновый выпускник, накладывают асептическую повязку.

      В последние годы аллогенные ткани применяют реже из-за опасности переноса реципиенту инфекции (СПИД, гепатит и др.).

      ^ Костная пластика аутотрансплан-татом. В последнее десятилетие при реконструкции нижней челюсти в детской челюстно-лицевой хирургии шире применяют аутотранс-плантаты. Первичная костная пластика аутотрансплантатами в детском возрасте показана после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных новообразований, когда имеется достаточно мягких тканей и слизистой оболочки полости рта для свободного укрытия трансплантата.

      Для этой цели используют материал гребешка подвздошной кости, ребра, трансплантат из малоберцовой кости на сосудистом анастомозе и др. Костно-хрящевой фрагмент реберного трансплантата чаще применяют при пластике дистальных отделов нижней челюсти. При не-

      благоприятных условиях воспринимающего ложа, особенно при повторных восстановительных операциях, когда имеется недостаток мягких тканей, слизистой оболочки полости рта, альтернативным является применение васкуляризиро-ванного аутотрансплантата на сосудистом анастомозе из малоберцовой кости у детей не ранее 12 лет. В более младшем возрасте при невозможности проведения первичной костной пластики в области дефекта оставляют проводники из титановой макропластины и др.

      Операцию выполняют две бригады хирургов.

      При отсроченной костной пластике успех операции во многом зависит от правильно сформированного воспринимающего ложа. Рану необходимо максимально освободить от рубцов, склерозированной костной ткани на концах фрагментов нижней челюсти, сформировать воспринимающее мягко-тканное ложе. Фрагменты нижней челюсти при помощи назубного ре-тейнера фиксируют в положении гиперкоррекции к верхней челюсти при помощи резиновых колец или лигатурной проволоки. Фрагменты между собой объединяют изогнутой по форме и размеру микроплатой и замеряют линейкой длину дефекта. Одномоментно вторая бригада готовит доступ к донорскому участку и по размеру проводит забор ткани.

      Наиболее часто в детской челюстно-лицевой хирургии для реконструкций нижней челюсти используют гребешок подвздошной кости. В зависимости от формы и размера участок гребешка можно взять вместе с хрящевой частью края гребня. Иногда хрящевой край оставляют, а забор производят фрагментарно в виде окошка. Для этой цели при помощи режущей фрезы и изогнутого долота с охлаждением выпиливают участок гребешка. Костные края сглаживают, гемостаз прово-

      дят методом сдавливания костных краев раны, иногда с помощью воска. Рану послойно ушивают, дренируют при помощи резинового выпускника или активного дренажа. Пациенту назначают постельный режим в течение 4—6 дней.

      Полученный трансплантат подгоняют к воспринимающему ложу. Нередко донорский участок фраг-ментируется на 2—3 фрагмента с целью воссоздать сложную необходимую форму дефекта нижней челюсти. Фрагменты укладывают в воспринимающее ложе и фиксируют шурупами к мини-пластине. Участки контакта фрагментов плотно заполняют губчатым веществом кости. Окончательную фиксацию фрагментов проводят наложением второй мини-пластины. Рану послойно ушивают, дренируют.

      ^ Костно-хрящевой реберный трансплантат. Реберный трансплантат у детей довольно легко расщепляется, и фиксацию шурупами и мини-пластинами нужно проводить без применения силовых воздействий во избежание разволокнения и размоз-жения фрагментов ребра в области прилегания.

      ^ Костная пластика комбинированными трансплантатами. При отсроченной и повторной костной пластике всегда создаются неблагоприятные условия со стороны воспринимающего ложа, а частота осложнений достигает 42,4—60 %, что связано с особенностями восприни-

      мающего ложа и проявлениями биологической активности аллотранс-плантата. Процессы рассасывания трансплантата происходят значительно быстрее костеобразования, поэтому целесообразно использовать комбинированные трансплантаты.

      Так, в детской челюстно-лицевой хирургии при неблагоприятных условиях воспринимающего ложа аллогенные ткани сочетают с гид-роксиапатитом и деминерализованным костным матриксом.

      Особенности оперативного вмешательства заключаются в сложности формирования воспринимающего ложа для трансплантата.

      При больших дефектах, когда невозможно получить достаточное количество пластического материала у детей, и при воссоздании сложной анатомической формы целесообразно применять комбинированные аутоаллогенные материалы. Для костной пластики дефектов дисталь-ных отделов нижней челюсти, особенно мыщелкового отростка, кроме реберно-хрящевых аутотранс-плантатов, ортотопических алло-генных трансплантатов в последнее время применяют эндопротезы из композитных, углепластиковых материалов и др.

      Все реабилитационные мероприятия должны иметь комплексный характер, проводиться планово, последовательно в рамках диспансерного регламента.

      Источник: http://rudocs.exdat.com/docs/index-86059.html?page=10

      Еще по теме:

      • Пиогенная гранулема во рту Гранулема. Виды и типы гранулем, варианты их локализации и возможные симптомы Какие бывают виды и типы гранулем? Единой четкой классификации гранулем не существует, так как это весьма распространенный вид поражения тканей, который встречается при самых разных патологиях. В большинстве случаев гранулемы различают по причинам, которые […]
      • Пиогенная гранулёма полости рта Гранулема. Виды и типы гранулем, варианты их локализации и возможные симптомы Какие бывают виды и типы гранулем? Единой четкой классификации гранулем не существует, так как это весьма распространенный вид поражения тканей, который встречается при самых разных патологиях. В большинстве случаев гранулемы различают по причинам, которые […]
      • Пиогенная гранулёма конъюнктивы Гранулема. Виды и типы гранулем, варианты их локализации и возможные симптомы Какие бывают виды и типы гранулем? Единой четкой классификации гранулем не существует, так как это весьма распространенный вид поражения тканей, который встречается при самых разных патологиях. В большинстве случаев гранулемы различают по причинам, которые […]
      • Туберкулезная гранулема причины Гранулема. Определение, причины возникновения, строение и стадии образования гранулем Что такое гранулема? Гранулема представляет собой морфопатологическую единицу или, другими словами, вид поражения ткани организма, который характерен для большого количества болезней. Гранулемы бывают разными по строению, форме, размерам и […]
      • Солнечный ожог отек глаз Солнечный ожог. Причины, стадии и степени солнечного ожога. Симптомы и осложнения солнечного ожога Что такое солнечный ожог? Солнечный ожог представляет собой поверхностное повреждение кожи. слизистых оболочек или глаз (реже ). Данное повреждение в большинстве случаев проявляется легким воспалением, но иногда может приводить к серьезным […]
      • Солнечный ожог кожи последствия Солнечный ожог. Причины, стадии и степени солнечного ожога. Симптомы и осложнения солнечного ожога Что такое солнечный ожог? Солнечный ожог представляет собой поверхностное повреждение кожи. слизистых оболочек или глаз (реже ). Данное повреждение в большинстве случаев проявляется легким воспалением, но иногда может приводить к серьезным […]
      • С псориазом не комиссуют Берут ли в Армию с псориазом? Многие призывники задаются вопросом с псориазом берут в армию? Или нет? Нет в армию с псориазом не берут. Псориаз это, не призывное заболевание! Согласно закону, присваивается категория годности «B» и дается отсрочка от армии (безвременно). Чтобы не служить с данным заболеванием кожи, внимательно прочтите […]
      • Последствия после солнечного ожога Солнечный ожог. Причины, стадии и степени солнечного ожога. Симптомы и осложнения солнечного ожога Что такое солнечный ожог? Солнечный ожог представляет собой поверхностное повреждение кожи. слизистых оболочек или глаз (реже ). Данное повреждение в большинстве случаев проявляется легким воспалением, но иногда может приводить к серьезным […]