Витилиго при целиакии

Целиакия: симптомы, диагностика, лечение

Что такое целиакия?

Целиакия — генетически детерминированное алиментарное заболевание, для которого характерно формирование обратимой атрофической энтеропатии в ответ на токсическое действие глютена (фракции глиадина — белка пшеницы).

Установлено, что токсическим действием на слизистую оболочку тонкой кишки обладают глютеновая фракция белков зерна следующих злаковых культур: глиадин пшеницы, секалин ржи, хордеин ячменя. Токсичность авенина овса признается не всеми исследователями.

Для целиакии характерно сохранение постоянной — пожизненной — непереносимости глютена.

Целиакия — это проблема, которая присутствует у некоторых людей и возникает, когда они употребляют в пищу продукты, содержащие глютен. Глютен — это вид белка, который можно обнаружить в таких продуктах, как хлеб, крекеры и макароны. При целиакии, когда Вы едите такие продукты, Ваша иммунная система атакует глютен и повреждает Ваш тонкий кишечник. А это, в свою очередь, не позволяет Вашему организму абсорбировать питательные вещества, которые поддерживают Ваше здоровье.

Глютен содержится в злаках, таких как пшеница, ячмень и рожь. Лечение при целиакии необходимо, потому что она может привести к развитию железодефицитной анемии и остеопороза. Кроме того, целиакия повышает риск развития у Вас лимфомы.

У детей целиакия может замедлять рост и ослаблять кости. Если не предпринять никаких шагов для лечения, Ваш ребенок может серьезно заболеть. Обратитесь к своему доктору, если Ваш ребенок теряет вес, страдает диареей или чувствует слабость или усталость на протяжении нескольких дней без видимых на то причин.

Что приводит к развитию целиакии?

Врачи точно не знают причин возникновения целиакии. Наличие определенных генов может повышать вероятность ее развития у Вас. Если кто-то из близких родственников имеет это заболевание, у Вас повышена вероятность выявления этих генов и развития целиакии. У некоторых людей изменения в иммунной системе, которые могут привести к возникновению целиакии, могут быть вызваны вирусами и инфекционными агентами.

Каковы симптомы целиакии?

Заболевание клинически манифестирует после того, как в диету ребенка вводят злаковые продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень или овес. Клинические проявления целиакии могут возникнуть спустя несколько дней после включения глютена в диету ребенка или начаться через несколько недель, месяцев или лет (так называемый латентный период). Типичные клинические симптомы целиакии могут появиться у взрослого человека; в других случаях целиакия может протекать мало- или асимптомно, а также проявляться внекишечными симптомами. Клинические проявления заболевания могут возникнуть стремительно после респираторной или кишечной инфекции, а также могут развиваться медленно и последовательно.

Токсическое действие глютена проявляется в первую очередь в желудочно-кишечном тракте. Основная мишень токсического действия глютена — тонкая кишка, в слизистой оболочке которой развивается атрофическая энтеропатия, проявляющаяся атрофией ворсинок, гиперплазией крипт. Действие пептидов глютена вызывает мощную ответную реакцию со стороны иммунной системы, что выражается в увеличении выработки антиглиадиновых антител, а также появлении аутоантител к эндомизию, ретикулину, тканевой трансглютаминазе.

  • Метеоризм и вздутие живота.
  • Изменения стула.
  • Потеря веса.
  • Чувство выраженной усталости.
  • Слабость.
  • Эти симптомы могут быть слабо выраженными.

    У некоторых людей после употребления глютеновых продуктов возникает рвота. Чаще подобное происходит у детей.

    Распространенность целиакии

    Целиакия встречается во всех странах, ее частота значительно вариирует в различных регионах мира. Среди взрослых у женщин это заболевание отмечают чаще, чем у мужчин, а у детей соотношение мальчиков и девочек приблизительно одинаково. Частота целиакии в различных странах закономерно возрастает с увеличением настороженности врачей, улучшением диагностики, применением скрининговых программ.

    Специальные исследования в Украине по распространенности целиакии не проводились. Предполагаемая частота заболевания может составлять 1:200 случаев.

    По оценке Всемирной ассоциации гастроэнтерологов, целиакией страдает около 1% населения Земли.

    По подсчетам Всеукраинского общества целиакии в настоящее время в Киеве проживает около 30 тыс. больных целиакией. Однако на сегодня таких больных выявлено лишь около 300 (!)

    В 60-70 % случаев целиакия протекает атипично, поэтому выявлять ее необходимо во всех группах риска.

    Заболевания, ассоциированные с целиакией:

  • Гипотрофия
  • Энтеропатии с диареей
  • Остеопороз
  • Задержка полового созревания
  • Бесплодие у женщин
  • Дисменорея
  • Ранний климакс
  • Преждевременные роды
  • Низкорослость
  • Анемия жезезо- и фолиево-дефицитная
  • Герпетиформный дерматит Дюринга
  • Инсулинзависимый сахарный диабет
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный гепатит
  • Билиарный цирроз
  • Аддисонова болезнь
  • Системная красная волчанка
  • Ревматоидный артрит
  • Миастении
  • Болезнь Шегрена
  • Витилиго, аллопеции
  • Депрессии
  • Атаксия, полинейропатии
  • Эпилепсия с кальцификатами мозга
  • Кардиомиопатии
  • Синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера, Вильямса
  • Селективный дефицит IgA
  • Аутизм
  • Злокачественные опухоли ЖКТ.
  • Зачастую, целиакия, которую по праву называют «великим мимом», прячется под масками многих распространенных заболеваний — диспепсии, панкреатиты, синдромы раздраженной кишки — диагнозов, привычных для практикующих врачей.

    Как диагностируется целиакия?

    Ваш доктор задаст Вам вопросы о Ваших симптомах и проведет физикальное обследование. Вам могут провести анализы крови для выявления определенных антител, которые могут указывать на наличие у Вас заболевания. Для подтверждения диагноза Вам, скорее всего, проведут эндоскопическое исследование. Во время его выполнения доктор использует эндоскоп (тонкую гибкую трубку с подсветкой), для того чтобы увидеть Ваш тонкий кишечник изнутри. Кроме того, во время проведения этого теста доктор может взять небольшой образец ткани для исследования в лаборатории. Это называется биопсия.

    Часто целиакию принимают за другую проблему, такую как пищевую непереносимость или синдром раздраженного кишечника. Вначале Вас могут лечить от этих проблем.

    После постановки диагноза целиакии Ваш доктор может назначить дополнительные тесты, такие как рентгеновское обследование, анализ кала или исследование плотности костей (денситометрия). Это поможет Вашему доктору выявить другие проблемы, такие как остеопороз, который может развиваться вследствие наличия у Вас целиакии.

    Как лечится целиакия?

    Для того чтобы улучшить и поддерживать свое здоровье, Вы должны избегать всех продуктов, содержащих глютен. Не употребляйте в пищу никакие продукты, сделанные из пшеницы, ржи или ячменя. Не пейте пиво или эль.

    Вы можете кушать яйца, мясо, рыбу, фрукты и овощи. Мука и крахмал, сделанный из риса, кукурузы, гречихи, картофеля и соевых бобов, также допускаются. После двух недель соблюдения безглютеновой диеты большинство людей отмечают улучшения своего здоровья.

    На короткий период времени после начала лечения Вам также стоит прекратить пить коровье молоко и продукты, которые из него сделаны. Чаще всего, но не всегда, после заживления кишечника люди могут снова употреблять в пищу эти продукты.

    Некоторые продукты, на которых есть отметка «не содержит пшеницы», все равно могут содержать глютен. Его также можно обнаружить в тех вещах, где Вы не ожидали его найти, например, в медикаментах, витаминах и губной помаде. Не забывайте читать этикетки. Те, на которых написано «модифицированный пищевой крахмал» или «гидролизированный овощной белок», могут содержать глютен.

    Часто задаваемые вопросы

    Основная информация о целиакии:

    Источник: http://www.eurolab.ua/digestive-disorders/3537/29048

    Версия для печати

    В статье описаны типичные проявления целиакии и заболевания, ассоциируемые с целиакией. Приводятся диагностические критерии и методы коррекции заболевания.

    Ключевые слова

    Целиакия, глютен, аутоиммунные заболевания, мальабсорбция, безглютеновая диета.

    Около 10 тысяч лет назад человек начал регулярно употреблять продукты переработки злаков и впервые столкнулся с проблемой непереносимости глютена. Как известно, глютен — один из основных белков злаковых (в первую очередь пшеницы), который у некоторых людей может вызывать целый спектр заболеваний. Среди них преобладают иммуноопосредованная аллергия к злакам и целиакия — ситуации, когда глютен реагирует с Т-лимфоцитами слизистой оболочки кишечника. Однако при аллергии развивается IgE-опосредованная реакция, а при целиакии — аутоиммунное заболевание с выработкой антител к тканевой трансглутаминазе (tTG) и эндомизию (EMA). В злаковых семейства Triticeae (пшеница, рожь, ячмень) содержатся глютен и другие белки, вызывающие целиакию. Близок к ним по антигенным свойствам белок овса (овеин),однако его содержание в овсе незначительное, поэтому больные целиакией обычно хорошо переносят небольшие объемы овсяных продуктов (до 40–60 г/сутки). Белки, содержащиеся в рисе, кукурузе, сорго и просе, имеют другую антигенную структуру, а поэтому нетоксичны и могут широко использоваться в диете таких пациентов. Описано более 50 эпитопов глютена, стимулирующих Т-лимфоциты. Наибольшим аллергенным действием обладает фрагмент глиадина, состоящий из 33 аминокислот. Он отличается резистентностью к воздействию желудочных, панкреатических и кишечных протеаз человека [36]. Аллергическая реакция к белкам злаковых развивается в сенсибилизированном организме спустя минуты/часы после повторной экспозиции, в то время как при целиакии до развития клинически выраженного заболевания проходят недели, а иногда и годы.

    Болеют целиакией преимущественно европейцы и их потомки в странах Северной Америки и Австралии, что связано с генетической предрасположенностью (носительство HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8). У женщин целиакия встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин. Распространенность составляет 0,2–1 %, причем в последнее время отмечается тенденция к учащению этого заболевания [29, 35]. Распространенность целиакии в нашей стране неизвестна, хотя в относительно близкой к нам по происхождению латвийской популяции антитела к глютену выявлены у 1 % жителей [17]. В странах Азии традиционное питание рисом защищало жителей от развития целиакии, однако все более широкое употребление пшеницы привело к ее распространению и на этом континенте [7]. Так, на севере Индии — регионе с преимущественным потреблением пшеницы — выявление антител составило 1,44 % [20]. Если еще полвека назад целиакия считалась типичным детским заболеванием, то в настоящее время средний возраст ее диагностики составляет около 45 лет, а у четверти пациентов она диагностируется после 60 лет [4]. Причем если у детей с момента появления симптомов до диагностики целиакии проходит около 1 года, то у взрослых этот период растягивается до 10 лет [30].

    Целиакия сказывается и на качестве жизни пациентов. Следует отметить, что оно снижается не только при классической (симптомной) форме заболевания, но и при бессимптомной, что связано с пожизненной необходимостью придерживаться безглютеновой диеты. Отмечается достаточно четкая связь между продолжительностью такой диеты и качеством жизни пациентов [5].

    К факторам риска развития целиакии, кроме наследственной предрасположенности, относится короткая продолжительность грудного вскармливания, искусственное вскармливание или раннее введение прикорма, содержащего большое количество глютена, а также частые (более 3 за первый год жизни) кишечные инфекции. Поэтому в семьях с предрасположенностью к развитию целиакии грудное вскармливание должно продолжаться не менее 6 месяцев, а глютен в прикорме должен вводиться не раньше 4–6-го месяца [26].

    Клинически выделяют классическую (симптомную), атипичную (неклассическую — отсутствует мальабсорб­ция и/или проявляется внекишечными поражениями) и латентную (бессимптомную, скрытую) целиакию [19]. Следует отметить, что последняя встречается в 7 раз чаще [25]. Соотношение вариантов целиакии обычно сравнивают с айсбергом (рис. 1).

    К классическим проявлениям целиакии относится диарея, часто со стеатореей и признаками мальабсорбции: (снижение массы тела, отставание в росте и физическом развитии у детей, анемия, боли в костях, периферическая нейропатия, судороги в мышцах и мышечная слабость, кровоточивость, куриная слепота, безбелковые отеки). Однако в последние годы распространенность этой формы уменьшается и в развитых странах составляет не более 10 % от всех форм целиакии, причем у части пациентов отмечается не диарея, а запор. При классическом течении целиакии выраженность диареи и мальабсорбции варьирует от незначительной до тяжелой, что зависит от степени и уровня поражения тонкой кишки. Так, при сохраненных дистальных отделах кишечника частота стула может не изменяться. Присоединение избыточного бактериального роста в тонкой кишке усугубляет диарею. Интенсивность стеатореи также не всегда одинакова и зависит не только от степени поражения кишечника и количества потребляемого жира, но и от выраженности вторичной панкреатической недостаточности. Примерно у трети больных целиакией отмечается значительное уменьшение секреции холецистокинина/панкреозимина, что закономерно сопровождается снижением выработки панкреатических ферментов и выделения желчи в ответ на попадание пищи в тонкую кишку, что проявляется диареей [15, 22].

    Для атипичного течения заболевания характерны такие проявления: депрессия, аутизм, эпилепсия, мигрень и другие виды головной боли, атаксия, герпетиформный дерматит, бесплодие, гипоплазия зубной эмали, афтозный стоматит, IgA-нефропатия, миокардит, артрит/артралгия, легочный гемосидероз, запоры, боль в животе. К атипичным симптомам относятся биохимические нарушения: повышение уровня транс­аминаз, щелочной фосфатазы, альбумина, снижение холестерина, коагулопатии.

    Также выделяют заболевания, ассоциированные с целиакией. Чаще всего это такие аутоиммунные заболевания, как сахарный диабет 1-го типа (СД1), диффузный токсический зоб, тиреоидит, болезнь Аддисона, гепатит, первичный билиарный цирроз, коллагеновый колит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, дилатационная кардиомиопатия, миастения, псориаз, витилиго, гнездная аллопеция. Ассоциируется целиакия и с такими генетическими аномалиями, как синдромы Дауна и Тернера, а также селективным дефицитом IgA [1].

    Такое частое сочетание целиакии с аутоиммунными заболеваниями (в 3–10 раз чаще, чем в обычной популяции) может быть связано с общим генотипом (HLA-DQ2 [DQA1*0501 и DQB1*0201]).

    Среди ассоциированных с целиакией заболеваний на первом месте стоит сахарный диабет 1-го типа. У детей с СД1 антитела и/или морфологические признаки целиакии определяются у 7,2–11 % в зависимости от континента и страны [3]. Поэтому NICE в 2009 году рекомендовал всем детям с впервые диагностированным СД1 проводить скрининг на целиакию [8].

    Около 5 % больных целиакией имеют сопутству­ющую патологию щитовидной железы (тиреотоксикоз или аутоиммунный тиреоидит), поэтому в рекомендациях ISPAD всем детям с целиакией следует проводить обследование щитовидной железы, а всем пациентам с тиреоидной патологией — скрининг на целиакию [14].

    У некоторых пациентов с целиакией развивается тромбоцитоз. что может объясняться сопутствующим гипоспленизмом. В одном из исследований гипоспленизм находили у половины взрослых больных целиакией, причем симптоматика уменьшалась при соблюдении безглютеновой диеты [12]. Достаточно частым внекишечным проявлением целиакии является остеопения/остеопороз. которые встречаются у 70 % больных с диареей и 30–40 % при ее отсутствии, что почти на 50 % увеличивает частоту переломов [27, 39].

    Одно из внекишечных проявлений целиакии — герпетиформный дерматит Дюринга. Это кожное заболевание, встречающееся у 5 % больных целиакией. При данной патологии доминирующими антителами являются антитела к эпидермальной трансглутаминазе [31].

    Еще одним проявлением аутоиммунного поражения при целиакии оказаласьглютеновая атаксия. В данном случае происходит преимущественное поражение мозжечка, причем антитела вырабатываются к мозговой фракции трансглутаминазы и откладываются перивазально [37]. В то же время выраженность кишечных поражений при данной патологии незначительна, так симптомы энтеропатии выявляются у 10 % больных, а морфологическое поражение тонкой кишки только у трети пациентов [34]. В отличие от атаксии, у многих больных с целиакией (особенно при ее классическом течении) отмечается неврологическая симптоматика вследствие дефицита витаминов В и А, которая успешно лечится назначением витаминных комплексов.

    Часто целиакия проявляется нарушением менструального цикла. Так, около трети женщин с нелеченной целиакией отмечают аменорею, которая обычно проходит при соблюдении диеты. У девочек, больных целиакией, менархе обычно наступает на год позже, чем у сверстниц. Для взрослых женщин характерны привычное невынашивание беременности и низкая масса тела плода. Мужчины с целиакией достаточно часто страдают импотенцией и олигоспермией [12].

    У больных целиакией значительно повышается риск развития панкреатита. Так, согласно шведскому исследованию, вероятность развития панкреатита возрастает почти в 3 раза, а внешнесекреторной панкреатической недостаточности — более чем в 5 раз [33].

    Таким образом, чаще всего целиакия проявляется внекишечными или атипичными симптомами.

    Диагностика целиакии основывается на следующих диагностических критериях :

    1. Типичные симптомы целиакии.

    2. Положительные антитела класса IgA (TG и/или EMA) в высоких титрах.

    3. Генотип HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8.

    4. Типичные признаки энтеропатии в тонкокишечном биоптате.

    5. Положительный ответ на безглютеновую диету.

    Причем для выставления диагноза необходимо наличие любых четырех критериев из пяти [6].

    Предложен следующий диагностический алгоритм при подозрении на целиакию (рис. 2).

    Увеличение выявляемости целиакии в первую очередь связано с проведением диагностических тестов у пациентов не только с клинически выраженным заболеванием, но и при повышенном его риске, а также при ассоциированных с целиакией заболеваниях и состояниях. Кому же необходимо проводить обследование на целиакию? Согласно международным рекомендациям, это целесообразно делать в следующих случаях.

    Показано проведение серологических тестов людям с хронической диареей (как с наличием мальабсорб­ции, так и без нее); с рецидивирующими необъяснимыми симптомами (тошнота, рвота, вздутие живота, абдоминальные боли, слабость, снижение массы тела); железо- и фолиеводефицитной анемией; СРК; наследственной предрасположенностью, аутоиммунными заболеваниями (СД1, герпетиформным дерматитом, тиреоидитом/тиреотоксикозом).

    Возможно проведение скрининга у пациентов с другой ассоциированной патологией: болезнью Аддисона, аутоиммунным миокардитом, синдромом Шегрена, ПБЦ, необъяснимой гипертрансаминаземией, афтозным стоматитом, дефицитом витаминов К, Е, D; остеопорозом/остеомаляцией или патологическими переломами, дефектами зубной эмали, аменореей, бесплодием, гиперпаратиреозом, синдромами Дауна и Тернера, необъяснимыми неврологическими изменениями (эпилепсия, нейропатия, атаксия, депрессия), необъяснимыми запором, субфебрилитетом и алопецией. Возможен скрининг целиакии у больных лимфомой, микроскопическим колитом и саркоидозом [8].

    Лечение целиакии. В настоящее время доказана эффективность только безглютеновой диеты. На это впервые обратил внимание голландский педиатр Willem Karel Dicke. Когда в годы II Мировой войны изделия из пшеницы стали практически недоступны, у детей с целиакией развилась ремиссия, а при возобновлении поставок пшеницы их состояние вновь ухудшилось [10]. Тогда и был сделан вывод о необходимости соблюдения безглютеновой диеты на протяжении всей жизни пациента. Данная задача является достаточно сложной, так как в готовых продуктах часто содержатся незначительные количества глютена. Разработаны и выпускаются специально изготовленные безглютеновые продукты, однако добиться безопасного уровня глютена в них весьма сложно, к тому же у некоторых пациентов разрешенный остаточный уровень глютена оказывается выше порогового [2]. К недостаткам такого подхода относятся высокая стоимость подобного питания и не всегда приемлемый вкус продуктов, не содержащих глютена. Еще одним недостатком некоторых из них является большое содержание жиров и, соответственно, высокая калорийность [23]. К тому же не во всех странах безглютеновые продукты доступны пациентам. Достаточно серьезной проблемой лечения является невысокая приверженность пациентов (особенно с легким или бессимтомным течением целиакии) к пожизненному соблюдению такой диеты. Ведь в отличие от лактазного дефицита при целиакии отсутствует быстрое и заметное усиление диареи после употребления глютенсодержащих продуктов.

    Перспективно использование генно-модифицированной пшеницы, не содержащей токсичных фрагментов глютена. К сожалению, такая пшеница оказалась мало пригодной для выпекания хлеба [38]. Предпринимаются попытки замены пшеничной муки псиллиумом, причем вкусовые качества такого хлеба получили достаточно высокую оценку [41].

    Следует отметить, что у части больных (около 30 %) даже строгое соблюдение безглютеновой диеты на протяжении 6–12 месяцев не приводит к клиническому и морфологическому улучшению, что расценивается как резистентная форма целиакии (refractory celiac disease), которая в зависимости от степени зрелости тканевых Т-лимфоцитов делится на два типа. Преобладает второй тип резистентности (с изменеными лимфоцитами), причем у большинства этих пациентов на протяжении нескольких лет развивается тонкокишечная лимфома [9, 21].

    В стадии разработки находится еще несколько методов лечения. В первую очередь это применение протеаз, расщепляющих глютен еще до попадания в кишечник. Специфические глютеназы оказались эффективны в расщеплении наиболее аллергенных эпитопов глиадина, что уже на 6-й день сопровождалось значительным снижением глютен-специфичных Т-лимфоцитов, хотя в раннем периоде это не устраняло симптоматику энтеропатии [40]. Интересно применение пробиотиков с целью микробной деструкции глиадина [28]. Другим методом является блокада связывающего глютен участка HLA-DQ2. Возможно связывание самого глютена в просвете кишечника. К сожалению, оба эти метода находятся на стадии доклинической разработки [23]. Некоторого клинического улучшения удалось добиться путем блокады кишечной проницаемости глиадина [16]. Достаточно широко применяемые для лечения других аутоиммунных заболеваний цитостатики и антицитокиновые препараты из-за потенциальных серьезных побочных эффектов в лечении целиакии практически не используются. Только при резистентных к диете формах заболевания возможно применение этих групп препаратов [28].

    Учитывая достаточно важную роль избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке в поддержании диареи, у больных целиакией определенное значение в ее лечении имеют антибактериальные препараты и пробиотики.

    Как уже упоминалось выше, у трети больных с классической целиакией развивается внешнесекреторная панкреатическая недостаточность. Для облегчения симптомов такой диареи оправдано применение панкреатических ферментов, причем эффективность лечения достигает более 90 %. При 6-месячном приеме панкреатина (45 тыс. ЕД липазы/сут) и последующего 4-летнего наблюдения отмечалось достоверное восстановление функции поджелудочной железы, что проявлялось увеличением секреции эластазы. Более чем 40 % больных удалось отменить панкреатин благодаря восстановлению панкреатической функции [11]. Как и при другой внешнесекреторной панкреатической недостаточности, при целиакии предпочтение отдается высокодозированным микрокапсулированным панкреатическим ферментам [24]. Именно такие формы ферментов предлагают использовать в современных руководствах по лечению панкреатической недостаточности [32]. Следует отметить, что применение ферментных препаратов при целиакии является не только симптоматической, заместительной терапией при развернутых формах с явлениями мальабсорбции и панкреатической недостаточности, но и патогенетическим лечением. При начальных стадиях целиакии, ее атипичном течении и внекишечных проявлениях заболевания их использование не только улучшает кишечное пищеварение, но и уменьшает антигенную нагрузку на организм, снижая количество аллергенов и гаптенов. Следовательно, применение панкреатических ферментов, показано при целиакии, особенно в сочетании с недостаточностью функции поджелудочной железы, и других внекишечных проявлениях заболевания.

    Таким образом, целиакия — достаточно распространенное в европейской популяции заболевание. Причем у большинства пациентов проявляется внекишечными поражениями либо носит латентный характер. Поэтому врачи всех специальностей должны помнить о целесообразности проведения скрининга целиакии у таких пациентов. Основным методом лечения целиакии до настоящего времени является строгое соблюдение безглютеновой диеты, что в нашей стране сопряжено с большими трудностями. Доступным вспомогательным методом лечения может быть применение панкреатических ферментов для коррекции сопутствующей вторичной панкреатической недостаточности и пробиотиков для ферментации глиадина.

    Список литературы

    1. Admou B. Essaadouni L. Krati K. et al. Atypical celiac disease: from recognizing to managing // Gastroenterol. Res. Pract. — 2012. — 2012. — 637187.

    2. Akobeng A.K. Thomas A.G. Tolerable Amount of Gluten for People With Coeliac Disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2008. — 27. — 1044-1052.

    3. Armstrong M.J. Hegade V.S. Robins G. Advances in Coeliac Disease // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2012. — 28(2). — 104-112.

    4. Beaumont D.M. Mian M.S. Coeliac disease in old age: «A catch in the rye» // Age Ageing. — 1998 Jul. — 27(4). — 535-8.

    5. Bystrцm I.M. Hollйn E. Fдlth-Magnusson K. Johansson A. Health-related quality of life in children and adolescents with celiac disease: from the perspectives of children and parents // Gastroenterol. Res. Pract. — 2012. — 2012. — 986475.

    6. Catassi C. Fasano A. Celiac disease diagnosis: simple rules are better than complicated algorithms // Am. J. Med. — 2010. — 123. — 691-693.

    7. Catassi C. Gobellis G. Coeliac disease epidemiology is alive and kicking, especially in the developing world // Dig. Liver Dis. — 2007. — 39. — 908-910.

    8. Coeliac disease. Clinical guidelines CG86. May 2009. http://www.nice.org.uk/CG86

    9. Dewar D.H. Donnelly S.C. McLaughlin S.D. et al. Celiac disease: management of persistent symptoms in patients on a gluten-free diet // World J. Gastroenterol. — 2012 Mar 28. — 18(12). — 1348-56.

    10. Dicke W.K. Treatment of celiac disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 1951. — 95. — 124-30.

    11. Evans K.E. Leeds J.S. Morley S. Sanders D.S. Pancreatic insufficiency in adult celiac disease: do patients require long-term enzyme supplementation? // Dig. Dis. Sci. — 2010 Oct. — 55(10). — 2999-3004.

    12. Farrell R.J. Kelly C.P. Celiac Disease and Refractory Celiac Disease // Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. — Ninth Edition. Elsevier Inc, 2010. — V. 2. — 1797-1820.

    13. Green P.H.R, Lee A.R. Celiac disease. Textbook of Gastroenterology. 5 Edition / Ed. by Tadataka Yamada. — Blackwell Publishing, 2009. — 1245-1258.

    14. Kordonouri O. Maguire A.M. Knip M. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006–2007. Other complications and associated conditions // Pediatr Diabetes. — 2007 Jun. — 8(3). — 171-6.

    15. Leeds J.S. Hopper A.D. Hurlstone D.P. et al. Is exocrine pancreatic insufficiency in adult coeliac disease a cause of persisting symptoms? // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007 Feb 1. — 25(3). — 265-71.

    16. Leffler D.A. Kelly C.P. Abdallah H.Z. et al. A Rando­mized, Double-Blind Study of Larazotide Acetate to Prevent the Activation of Celiac Disease During Gluten Challenge // Am. J. Gastroenterol. — 2012 Jul 24. [Epub ahead of print].

    17. Leja M. Kojalo U. Frickauss G. et al. Changing patterns of serological testing for celiac disease in Latvia // J. Gastrointestin. Liver Dis. — 2011. — 20. — 121-126.

    18. Lionetti E. Catassi C. New clues in celiac disease epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treatment // Int. Rev. Immunol. — 2011 Aug. — 30(4). — 219-31.

    19. Ludvigsson J.F. Leffler D.A. Bai J.C. et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms // Gut. — 2012 Feb 16. [Epub ahead of print].

    20. Makharia G.K. Verma A.K. Amarchand R. et al. Prevalence of celiac disease in the northern part of India: a community based study // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — 26. — 894-900.

    21. Malamut G. Afchain P. Verkarre V. et al. Presentation and long-term follow-up of refractory celiac disease: comparison of type I with type II // Gastroenterology. — 2009 Jan. — 136(1). — 81-90.

    22. Maton P.N. Selden A.C. Fitzpatrick M.L. Chadwick V.S. Defective gallbladder emptying and cholecystokinin release in celiac disease: Reversal by gluten-free diet // Gastroenterology. — 1985. — 88. — 391.

    23. Moore J.K. West S.R.A. Robins G. Advances in Celiac Disease // Curr. Opin. Gastroenterol. — 2011. — 27(2). — 112-118.

    24. Mцssner J. Keim V. Pancreatic enzyme therapy // Dtsch Arztebl Int. — 2010 Aug 1. — 08(34–35). — 578-82.

    25. Mustalahti K. Catassi C. Reunanen A. et al. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Coeliac EU Cluster, Project Epidemiology // Ann. Med. — 2010 Dec. — 42(8). — 587-95.

    26. Naiyer A.J. Green P.H. How important is the timing of gluten introduction for children with celiac disease? // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — 2. — 444.

    27. Olmos M. Antelo M. Vazquez H. Systematic review and meta-analysis of observational studies on the prevalence of fractures in coeliac disease // Dig. Liver Dis. — 2008 Jan. — 40(1). — 46-53.

    28. Rashtak S. Murray J.A. Coeliac Disease, New Approaches to Therapy // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2012. — 35(7). — 768-781.

    29. Riddle M.S. Murray J.A. Porter C.K. The Incidence and Risk of Celiac Disease in a Healthy US Adult Population // The American Journal of Gastroenterolo­gy. — 2012.

    30. Rodrigo-Sбez L. Fuentes-Бlvarez D. Pйrez-Martнnez I. et al. Differences between pediatric and adult celiac disease // Rev. Esp. Enferm. Dig. — 2011 May. — 103(5). — 238-44.

    31. Rose C. Armbruster F.P. Ruppert J. et al. Autoantibodies against epidermal transglutaminase are a sensitive diagnostic marker in patients with dermatitis herpetiformis on a normal or gluten-free diet // J. Am. Acad. Dermatol. — 2009. — 61. — 39-43.

    32. Rustemovic N. Krznaric Z. Bender D.V. et al. Croatian guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency // Lijec. Vjesn. — 2012 May-Jun. — 134(5–6). — 141-7.

    33. Sadr-Azodi O. Sanders D.S. Murray J.A. Ludvigsson J.F. Patients With Celiac Disease Have an Increased Risk for Pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2012 Jul 16. [Epub ahead of print].

    34. Sapone A. Bai J.C. Ciacci C. et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification // BMC Med. — 2012 Feb 7. — 10. — 13.

    35. Schapira M. Maisin J.M. Ghilain J.M. et al. Epidemiology of coeliac disease // Acta Gastroenterol. Belg. — 2003. — 66. — 234-236.

    36. Shan L. Molberg O. Parrot I. et al. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue // Science. — 2002. — 297. — 2275-2279.

    37. Stamnaes J. Dorum S. Fleckenstein B. et al. Gluten T cell epitope targeting by TG3 and TG6; implications for dermatitis herpetiformis and gluten ataxia // Amino Acids. — 2010. — 39. — 1183-1191.

    38. Stoven S. Murray J.A. Marietta E. Celiac Disease: Advances in Treatment via Gluten Modification // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2012 Aug. — 10(8). — 859-62.

    39. Thomason K. West J. Logan R.F. et al. Fracture experience of patients with coeliac disease: A population-based survey // Gut. — 2003. — 52. — 518.

    40. Tye-Din J.A. Anderson R.P. French R.A. et al. The effects of AVL300 predigestion of gluten on immune response and symptoms in celiac disease in vivo // Clin. Immunol. — 2010. — 134. — 289-295.

    41. Zandonadi R.P. Botelho R.B. Araujo W.M. Psyllium as a substitute for gluten in bread // J. Am. Diet. Assoc. — 2009. — 109. — 1781-4.

    Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/34374

    Целиакия у детей

    Что такое Целиакия у детей —

    Целиакия – это хроническая болезнь, которая может проявляться множеством синдромов, для нее типично неспецифическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, который нарушает всасывание полезных веществ на данном участке. После избавления в рационе от глиадина пшеницы (ячменя, ржи, овса) повреждения ликвидируются.

    Целиакия в странах СНГ считалась раньше редкой болезнью. Но на самом деле этим заболеванием страдает 1 человек из 100-250. Классическая форма целиакии у детей проявляется симптомами после 4-8 недель от момента питания продуктами с содержанием глютена. В частых случаях болезнь может стартовать и позже, когда она организм будут действовать факторы, которые активизируют генетические дефекты: стрессы. кишечные инфекционные заболевания и проч.

    Впервые целиакия была описана в 1888 году. «Возбудитель» заболевания (белок злаковых растений) был доказан в 1951 году.

    Что провоцирует / Причины Целиакии у детей:

    Среди причин исследователи называют всасывательную, секреторную, двигательную слабость всего желудочно-кишечного тракта, плюригландулярная недостаточность. Предполагается, что важны наследственные и конституциональные факторы, нарушения нервной регуляции кишечника, бывшие в прошлом желудочно-кишечные заболевания, витаминная недостаточность. повреждения или врожденные аномалии нервных ганглиев кишечника.

    Исследователи Ги, Гертер и Гейбнер доказывали, что в развитии рассматриваемого заболевания имеет значение высокоуглеводная диета. Но в 50-х годах, как было сказано выше, было доказано, что целиакия у взрослых и детей вызывается глиадином. Была создана теория, говорящая о том, что целиакия имеет аллергическую природу. Но кожные пробы с экстрактами пшеницы показали отрицательный результат – теория не подтвердилась.

    Шелдон и Алви считают, что при целиакии отсутствуют определенные интрацеллюлярные энзимы, способные дезаминировать пептиды глютена. Патогенез целиакии связывают также с врожденной недостаточностью Р-липопротеидов и изменением их свойств. Некоторые исследователи говорят также, что существуют псевдоформы целиакии: хронические энтериты. пищевые аллергии, пороки развития. Целиакия у детей может быть врожденной или вторичной. Последняя форма лечится легче.

    Патогенез (что происходит?) во время Целиакии у детей:

    Особенности работы тонкой кишки – врожденные или вторичные – влияют на возникновение повышенной чувствительности клеток кишечного эпителия к глиадину. Это ферментная недостаточность, в результате которой плохо расщепляются пептиды. Глиадин полностью не расщепляется, накапливается в кишечнике, оказывая токсическое действие на организм.

    Симптомы Целиакии у детей:

    Основной симптом целиакии у детей – боль в животе. В основном она локализируется в области мезогастрия, что помогает в дифференциальной диагностике заболевания. Спустя 3-5 часов после приема пищи или перед актом дефекации нарастает болевой синдром (усиливаются боли). Также характерный для данного заболевания симптом – рецидивирующая рвота, которая бывает примерно в половине случаев. Более чем у половины детей наблюдаются нарушения аппетита, причем как снижение, так и повышение (в некоторых случаях сначала может не быть аппетита, а потом он резко повышается).

    Как результат нарушения обмена Са–Р возникает поражение костной системы. Это не осложнение рассматриваемого заболевания, а его проявление. Некоторые боли настолько интенсивны, что без анальгетиков не обойтись. Около половины детей, у которых есть боли в костях, становятся на учет к травматологу, ортопеду, гематологу, ревматологу. Реже (тем не менее, довольно часто) наблюдаются боли в суставах. Поражаются в основном коленные и голеностопные суставы, признаков артрита нет.

    Среди симптомов целиакии у детей могут быть кариес, сколиоз. остеопороз, переломы трубчатых костей. Снижение массы тела ребенка также типичное проявление заболевания у детей, степень зависит от тяжести нутритивных расстройств. Менее чем у 30% детей выявляют снижение роста.

    При целиакии поражается нервная система, причиной является энцефалопатия. Психоневро­ло­ги­чески выражен синдром агрессии, раздражительности, возможно усугубление боли в животе. У ребенка может снижаться мышечный тонус, развиваться вегето-сосудистая недостаточность, нарушения сна, аутизм, депрессии. Поражения нервной системы проявляются также агрессивностью и раздражительностью. Дети беспокойно спят, плохо засыпают. Вероятен эписиндром.

    Нарушается барьерная функция слизистой оболочки тонкой кишки. Как следствие – во внутреннюю среду проникают нерасщепленные белки с антигенными свойствами. Этот фактор активизирует и вызывает новые аллергические болезни. Могут проявляться симптомы со стороны ЖКТ, которые похожи на пищевую аллергию, потому диагностика усложнена в некоторых случаях.

    Для целиакии у детей характерны такие симптомы как проявления витаминно–минеральной и белковой недостаточности:

  • повышенная утомляемость
  • частые ОРВИ
  • повышенная кровоточивость с наличием экхимозов и носовых кровотечений
  • мышечные судороги вплоть до тетании
  • рецидивирующие стоматиты
  • распространенный кожный зуд
  • длительные рецидивирующие температурные состояния
  • стойкие фурункулезы
  • выпадение волос вплоть до алопеции
  • нарушение сумеречного зрения
  • фолликулярный гиперкератоз (редко)
  • дистрофические изменения и ломкость ногтей (редко)
  • хейлиты (редко)
  • витилиго (редко)
  • Нет такого симптома, который встречался бы абсолютно у всех больных целиакией детей. Потому диагностические ошибки и наблюдение ребенка у нескольких специалистов – не редкость. Дети в некоторых случаях попадают в инфекционные стационары с жалобами на жидкий стул, рвоту, часто протекающие на фоне повышения температуры, так как срыв происходит при присоединении ОРВИ.

    Диагностика Целиакии у детей:

    Данное заболевание диагностируют с помощью проведения скрининговых тестов. Они показывают вероятность развития целиакии или же пищевой аллергии на продукты, в составе которых содержится глютен. Диагноз ставят после проведения биопсии, когда берут на анализ клетки из тонкого кишечника.

    Лечение Целиакии у детей:

    После подтверждения целиакии у детей ребенку назначают лечение, которое, в основном, заключается в специальной диете. Из рациона исключают продукты с содержанием глютена. Нужно с осторожностью относиться к полуфабрикатам, отдавать предпочтение тем, на которых есть пометка «Не содержит глютена».

    Продукты без глютена :

  • Фрукты. сухофрукты
  • Бобовые, корнеплоды, овощи
  • Сливочное масло и растительные масла
  • Молоко и молочные продукты
  • Копченые и сухие колбасные изделия, вяленная ветчина
  • Кукуруза, рис и продукты с их содержанием
  • Дрожжи
  • Рыба, морепродукты
  • Мясо
  • Травяные напитки, чаи, нерастворимый кофе
  • Перец, соль, уксус, специи, пищевые красители
  • Продукты, в которых может быть глютен :

  • Сладости, марципаны, карамель
  • Плавленые сыры
  • Рыбные консервы
  • Растворимый кофе и чай
  • Паштеты
  • Докторская колбаса (и подобные виды), сосиски, сардельки
  • Продукты, которые нельзя детям с целиакией (в них есть глютен):

    • Шоколад, кроме безглютенового
    • Печенье, булочки, различные кондитерские изделия
    • Хлеб, изделия из овсяной, ржаной, пшеничной и ячменной муки
    • Макаронные продукты
    • Просвирки для церковного причастия
    • Напитки, которые приготовлены на основе зерен (к примеру, квас)
    • Профилактика Целиакии у детей:

      При наличии целиакии у родителей можно предполагать данное заболевание и у ребенка. Давайте таким детям продукты с глютеном постепенно и осторожно. При появлении симптомов, которые описаны выше, срочно обратитесь к врачу.

      Источник: http://www.eurolab.ua/diseases/2659

      Целиакия у детей

      Учебно-методическое пособие для врачей и студентов медицинских факультетов. СПб.2001.

      Автор Мария Олеговна РЕВНОВА, доцент кафедры детских болезней № 1 Государственной педиатрической медицинской академии, кандидат медицинских наук (зав. кафедрой д.м.н. профессор Л.В.Эрман).

      В составлении методических рекомендаций принимали участие: доцент каф. патологической анатомии И.Н. Красногорский — раздел морфологических исследований; ассистент каф. детских болезней №3 И.В.Незговорова — неврологические изменения при целиакии; Н.В.Вохмянина (заведующая лабораторией медико-генетического консультативного центра) – серологическая диагностика, д.м.н. Е.А. Корниенко (СПбГПМА) – дифференциальная диагностика.

      Автор приносит благодарность заведующему эндоскопическим отделением ДИБ №5 В.Б.Ревнову и председателю Общества больных целиакией И.Э.Романовской.

      Контактный телефон педиатрического отделения №4 542-86-86.

      Сайт общества: www.cl.spb.ru/alga/

      © Ревнова М.О. 2001. Все права защищены. Никакая часть данного методического руководства не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельца авторских прав. 2001 г.

      По современным данным наиболее распространенным представителем синдрома мальабсорбции является целиакия – хроническое полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Синонимами термина “целиакия” являются кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру.

      Термина “синдром целиакии” или “вторичная целиакия” не существует.

      Известно, что возникновение целиакии обусловлено непереносимостью одного из компонентов белка злаковых – проламина. Белки злаков имеют в своем составе 4 фракции: альбумины, глобулины, проламины и глютенины. Две последние фракции носят название “глютен”. В различных злаках проламины имеют различное название: в пшенице – глиадины, во ржи – секалинины, в ячмене – гордеины, в овсе – авенины и т.д. Наиболее высокая концентрация проламинов определяется в пшенице, ячмене, ржи.

      Распространенность

      Целиакия до недавнего времени традиционно считалась в России одним из редких заболеваний с частотой встречаемости 1 случай на 5-10 тысяч детей. Данных о частоте целиакии у взрослых не имеется.

      Зарубежные исследователи, изучающие проблему целиакии на протяжении более 30 лет, указывают на частоту, приближающуюся к 1. 300 в популяции (Catassi C.,1994) и даже 1:100 (Collin P.,96). С каждым годом растет выявляемость этого заболевания, которая находится в прямой зависимости от количества обследованных. Например, после проведенного в1993-1995 годах в Италии обследования 17201 школьника в возрасте 6-15 лет выяснилось, что частота ее составляет 1. 184 человека. Явные и скрытые формы соотносятся как 1. 7.

      К сожалению, в настоящее время мы не имеем возможности провести широкое обследование населения Санкт-Петербурга на целиакию, но наши данные указывают на высокую ее частоту, возможно, приближающуюся к общеевропейским значениям.

      История

      В 1888 году Samuel Gee подробно описал клинические черты целиакии, а в 1921 году Howland впервые рекомендовал исключение комплекса углеводов из диеты детей, больных целиакией, и ни один из 30 детей не погиб, благодаря диете. В это же время в Англии при тех же симптомах врачи предпочитали назначение безжировой диете, но летальность при ее соблюдении сохранялась на прежнем уровне, составляя 10-30% (!), включая и взрослых больных. Только в 1950 году голландским педиатром Dicke было сделано предположение, что ведущая роль в патогенезе целиакии принадлежит пшенице и ржи, а уже в 1952-1953 годах Anderson и Dicke и соавт. идентифицировали и сам повреждающий фактор, которым оказался глютен, то есть белок злаковых. После введения в практику безглютеновой диеты летальность в странах Европы снизилась практически до нуля.

      Генетика

      Целиакия наследуется по аутосомно-доминантному типу и является полигенным заболеванием. Выявлена основная ассоциация целиакии с локусами гена главного комплекса гистосовместимости, расположенного на 6 хромосоме. Для глютеновой болезни характерно наличие гаплотипов HLA-A1-B8-DR3 и HLA-B44-DR7. Проводится дальнейшая детализация ассоциации глютеновой энтеропатии с антигенами HLA и определением фрагментов антигенов этой системы. Наиболее часто встречающимися ассоциированными с целиакией аллелями являются DQA1*0501, DQB1*0201 и DRB1*04.

      Патогенез

      Несмотря на многочисленные исследования, патогенез целиакии до конца не выяснен. Основную схему можно представить следующим образом: в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и/или поврежденными вирусами. В ответ на действие глютена происходит атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки: в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих в том числе антиглиадиновые антитела, а также эозинофилов и лимфоцитов, несущих гамма-дельта Т-клеточный рецептор. Нарушается проницаемость вследствие проникновения белков глютена в энтероцит и повреждения лизосом клетки. При прогрессировании процесса запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител, в том числе антиретикулиновых и антиэндомизийных. Повреждение слизистой двенадцатиперстной кишки, являющейся эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического пептида, секретина, мотилина, а также подавление экзокринной секреции ЖКТ. В частности, при секретиновой недостаточности повышается давление в двенадцатиперстной кишке, увеличивается давление в панкреатических протоках и угнетается секреция жидкой части панкреатического сока, что является риском развития панкреатита. Недостаточность холецистокинина приводит к снижению сократительной активности желчного пузыря.

      Клиническая картина

      Клиническая картина целиакии очень разнообразна. “Классическая” форма проявляется клинически через 4 – 8 недель после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Чаще всего таковыми являются манная каша или вводимые еще раньше геркулесовые отвары и смеси на толокне (“Малютка”, “Малыш”).

      Нередко болезнь начинается на втором году жизни, а иногда и значительно позже под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т.п.). Ранее такую целиакию называли вторичной, ошибочно считая, что она носит приобретенный характер. Мы полностью разделяем точку зрения С.В.Бельмера, что все случаи целиакии имеют врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника. Кишечная инфекция в таком случае является не причиной, а провоцирующим фактором. Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Чаще всего периоды клинической ремиссии охватывают возраст 4-7 лет и подростковый. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.

      Ранее считалось (да и сейчас, к сожалению, сохраняется мнение), что целиакия – это сугубо детская болезнь и что к подростковому возрасту она проходит. Действительно, достаточно часто симптомы сглаживаются, а подчас и проходят, что создает видимость выздоровления, вызывающее протест пациентов против соблюдения диеты. В этот период относительного благополучия серологические реакции могут не превышать нормальный уровень, однако повреждения кишки сохраняются, и никто не гарантирован от возникновения тяжелых осложнений при несоблюдении диеты.

      Симптомами целиакии являются:

      -обильный, зловонный, светлый или “разноцветный”, рыхлый, пенистый или глинистый, плохо отмывающийся стул 2 и более раз в сутки (80%). Подобный стул может отмечаться периодически в течение жизни, причем периоды нормализации стула могут длится годами (чаще эти периоды охватывают дошкольный и подростковый возрастные периоды). Стул должен быть обязательно осмотрен врачом.

      -увеличение окружности живота (77%), определяемое по индексу Андронеску ( отношение окружности живота к росту, выраженное в процентах). Нормальные значения составляют 41-42% после 2 лет и 50-52% у детей до 1,5 лет.

      -боли в животе (77%) – боли локализуются в околопупочной области, чаще нарастание болевого синдрома происходит через 3-5 часов после приема пищи, характер болей от тупых разлитых до острых. Боли проходят самостоятельно или после дефекации

      -рвоты (47%) — от редких до ежедневных

      -снижение аппетита, повышение его или смена периодов полного отсутствия до резкого повышения (89%)

      -отставание массы тела и роста от возрастных показателей (60%)

      -проявления сопутствующей пищевой аллергии – атопический дерматит (60%), респираторный аллергоз (33%), бронхиальная астма (10%). При строгом соблюдении безглютеновой диеты через 2-6 месяцев купируются проявления атопического дерматита, смягчается течение тяжелой бронхиальной астмы, урежаются, а иногда и совсем проходят приступы астмы среднетяжелого и легкого течения.

      -проявления фосфорно-кальциевой недостаточности: боли в костях ночные и при физической нагрузке, переломы костей при неадекватной травме, поражение зубной эмали, кариес зубов (50%)

      -раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон (63%).

      Редкими проявлениями у наших больных были запоры, выпадение прямой кишки, избыточный вес, эпилепсия, шизофрения.

      Кроме основных проявлений у больных отмечались общие симптомы витаминно-минеральной и белковой недостаточности: частые ОРВИ, мышечная слабость, парестезии с потерей чувствительности, мышечные судороги вплоть до тетании, периферическая нейропатия, обмороки, упорные головные боли, выпадение волос, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, бесплодие у женщин, привычная невынашиваемость, гипопротеинемические отеки.

      Так как у большинства детей происходит поражение нервной системы, мы бы хотели кратко остановиться на этой проблеме. В течении энцефалопатии при целиакии можно выделить 2 типа: токсический и гипоэнергетический. В первом случае происходит накопление недоокисленных продуктов распада, что проявляется в манифестной форме целиакии (повторные рвоты, обильный стул, боли в животе и т.д.). Психоневрологически выражен синдром агрессии, раздражительности. При втором типе происходит истощение энергетических субстратов и невозможность их утилизации вследствие ферментативного блока. Клинически напоминает первый тип, но присоединяются специфические черты: значительное снижение мышечного тонуса, его дистонии, вегето-сосудистая недостаточность, стойкие, не поддающиеся терапии головные боли, нарушения сна, а также явления аутизма.

      Наиболее значимыми симптомами поражения нервной системы являются:

      -Нарушение внимания в сочетании с гиперактивностью, приводящие к психомоторной нестабильности, импульсивности, агрессивности. При назначении успокоительных средств (транквилизаторы, нейропротекторы) у большинства детей отмечалась парадоксальность реакции (возбуждение).

      -Изменение мышечного тонуса (преимущественно проксимальных отделов). Дети этой группы наблюдались неврологами по поводу миелопатий и полинейропатий неясной этиологии.

      -Эпилептический синдром, который плохо поддавался специфической терапии и только после назначения безглютеновой диеты стал отмечаться регресс заболевания при использовании тех же препаратов, что и до диеты.

      Практически не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных целиакией, а симптомы, которые имеются, выражены в разной степени, что ведет к множеству диагностических ошибок. Поэтому целиакию и называют “Великий Мим”. С целью улучшения диагностики мы рекомендуем делить симптомы на основные, которые встречаются у 40 и более процентов пациентов, и дополнительные (менее 40%).

      По данным зарубежных исследователей при длительном течении нераспознанной целиакии в 350 раз повышается риск возникновения опухолей ЖКТ и другой локализации, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний – сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Аддисона, СКВ, склеродермии, миастении, ревматоидного артрита, алопеции, аутоиммунного гепатита, герпетиформного дерматита, первичного билиарного цирроза печени.

      РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЦЕЛИАКИИ СРЕДИ НЕКОТОРЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (%)

      -Аутоиммунный тиреоидит 2.4 – 2.8

      -Ювенильный хронический артрит 3,5

      -Алопеция 1,8 — 6,0

      -Билиарный цирроз печени 6,0

      -Атаксия с антителами к клеткам Пуркине >50

      -Эпилепсия с кальцификатами в головном мозгу 72

      РАСПРОСТРАНЕННЫХ НЕКОТОРЫХ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДИ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ (%)

      -Диабет I типа 3,2 – 6,1

      -Аутоиммунный тиреоидит 5,4 –10,8

      -Заболевания соединительной ткани 6,1 – 7,2

      ДИАГНОСТИКА

      Несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии признаков, корректный сбор анамнеза, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование позволяют поставить диагноз. Критерии диагностики целиакии, разработанные в 1969 году Европейским обществом гастроэнтерологов и требовавшие обязательно 3 биопсии, были пересмотрены в 1990 году. В соответствии с ними обнаружение атрофии ворсинок, гиперплазии крипт, дистрофических изменений эпителия на фоне глютенсодержащего питания и полная клиническая ремиссия после исключения глютена являются основой для постановки диагноза целиакии.

      Клинико-лабораторные критерии целиакии:

      -нарушения менструального цикла

      -фолликулярный гиперкератоз

      -нарушение сумеречного зрения

      -кожный зуд

      -выпадение волос вплоть до алопеции

      -витилиго

      -рецидивирующие стоматиты

      -гипопротеинемические отеки

      -выпадение прямой кишки (обследовать на муковисцидоз!)

      -наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов

      -снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и микроэлементов, витаминов

      -повышение уровня АГА IgG

      Лабораторные методы диагностики

      Данные лабораторных исследований так же, как и клиническая симптоматика, имеют выраженные различия и зависят от обширности поражения тонкой кишки.

      Для тяжелых форм не леченной целиакии характерны анемия, снижение уровней электролитов, витаминов, бикарбонатов, альбумина, холестерина, липидов в крови. Для более легких форм вышеназванные изменения избирательны.

      При копрологическом исследовании выявляются как макроскопические изменения кала (кал желто-коричневый или серо-желтый, редко – оформленный, с не переваренными остатками пищи), так и микроскопические изменения, характерные для стеатореи 2 типа (жирные кислоты непостоянно, мыла), наличие зерен крахмала, йодофильной флоры.

      Микробиологическое исследование кала выявляет дисбактериоз различной степени выраженности.

      Широко распространенные оральные тесты на толерантность являются вспомогательными низкочувствительными методами определения расстройства всасывательной функции. Основные пробы проводят с d-ксилозой и глюкозой. Зарубежные исследователи отдают предпочтение сукрозе, применяя ее для контроля терапии безглютеновой диетой.

      Серологические методы диагностики целиакии.

      Наиболее доказательными для постановки диагноза целиакии являются тесты определения уровней антиэндомизийных (АЭМА) антител и антител к тканевой трансглутаминазе вследствие их высокой чувствительности, специфичности и относительной дешевизне. Определение уровней антиглиадиновых антител (АГА) классов A и G являются все же больше скрининг-исследованием.

      В детском возрасте содержание иммуноглобулинов значительно варьирует и находится в зависимости от возраста и наличия Ig A иммунодефицитного состояния. IgA достигает уровня взрослых только к 16 годам, а содержание IgA у детей до 2 лет составляет 1/5 от уровня его у взрослых. Кроме того, не у всех детей до 2 лет вырабатываются аутоантитела, поэтому чувствительность и специфичность АЭМА у них составляет 88%, то есть у 12% детей до 2 лет АЭМА остается в пределах нормальных значений. Также имеется прямая зависимость от возраста и постановки диагноза целиакии, то есть длительности экспозиции глютена.

      Учитывая известную стойкую ассоциацию целиакии с селективным дефицитом IgA (выявляемому у 10% больных), всем пациентам проводится параллельное определение АГА IgA и IgG, а также — общего IgA и его секреторного компонента. Специфичность теста (при параллельном измерении IgA и IgG) составляет 80%, а чувствительность – 95%. В основе действия тест-системы лежит иммуноферментный метод.

      Основное количество показателей IgA приходит к норме в течение первого или второго месяца с момента диеты, в то время как IgG могут оставаться повышенными более года с момента лечения. Это объясняется, по-видимому, тем обстоятельством, что АГА обладают характерными для соответствующих классов иммуноглобулинов свойствами, а именно: IgA не участвует в реакциях агглютинации, преципитации, лизиса антигена и обеспечивают местный иммунитет на уровне слизистых оболочек, отражая в данном случае изменения, происходящие на слизистой оболочке тонкой кишки. В связи с перечисленными свойствами IgA являются более специфичными, быстрее реагируют на изменения в слизистой оболочке и быстрее приходят к норме при нормализации её состояния..

      IgG способны, в отличие от IgA, связываться с макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, Т- и В-лимфоцитами, которые имеют рецептор, специфически связывающий IgG. Они обусловливают преципитацию, агглютинацию, лизис корпускулярных антигенов и при целиакии, по- видимому, отражают дистрофические изменения оболочки тонкой кишки, связанные с иммунным поражением, участвуя в сложной и многоэтапной иммунологической реакции. Этим можно объяснить инертность и медленное снижение Ig G.

      Проводить серологическую диагностику на фоне проведения диетотерапии бессмысленно!

      Эндоскопические признаки целиакии.

      По данным эндоскопической картины преобладают проявления субатрофического дуоденита, который наблюдается у 93,7% детей. Однако даже явные изменения могут оставаться незамеченными при недостаточном опыте эндоскописта именно в работе с больными целиакией, и картина явного субатрофического дуоденита проходит под знаком абсолютной нормы.

      Чем более выражена тяжесть течения заболевания, тем более наглядна эндоскопическая картина, для которой характерно изменение рельефа слизистой, ее бледность, хаотичность расположения складок, уплощение вплоть до их отсутствия, когда вид кишки приобретает вид гладкой трубки. Описание подобной картины требует, в свою очередь, направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.

      Эндоскопия всегда предполагает биопсию не менее двух кусочков слизистой оболочки тонкой кишки для гистологического исследования, поскольку визуальная картина не полностью соответствует характеру и степени морфологических изменений. При этом для диагностики заболеваний с распространенным поражением слизистой оболочки: целиакии, аутоиммунной энтеропатии, аллергической энтеропатии, болезни Уиппла, СПИДа, лямблиоза и т.д. не имеет значения, откуда берется биоптат — из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки или проксимальных отделов тощей, так как морфологические изменения в них идентичны.

      Морфологические методы диагностики целиакии

      Несмотря на беспрестанные поиски неинвазивных методов диагностики целиакии и явный прогресс в этом направлении, значительное (если не подавляющее) большинство случаев требует гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой (чаще всего – двенадцатиперстной) кишки. Результаты морфологического исследования остаются одним из основных критериев установления указанного диагноза.

      Даже “рутинное” морфологическое, на уровне световой микроскопии, исследование биоптатов слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (с применением некоторых обычных в повседневной патологоанатомической практике методов окраски гистологических срезов), дополненное несложными морфометрическими подсчетами, позволяет если и не поставить безапелляционно и окончательно диагноз “целиакия”, то, по крайней мере, дать достаточно полное представление о состоянии слизистой оболочки кишки, охарактеризовать степень выраженности структурных изменений в ней, а с применением повторной биопсии на фоне безглютеновой диеты — оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

      Для гистологической диагностики целиакии во время эндоскопического исследования берется биоптат слизистой оболочки тонкой кишки. У детей в связи со сложностью прохождения эндоскопа в тонкую кишку дистальнее связки Трейтца, удобнее всего брать биоптат из слизистой оболочки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. При этом важно свести к минимуму повреждения (фрагментацию, сдавление и т. п.) извлекаемого материала, поскольку возникающие в такой ситуации артефициальные изменения в биоптате не позволяют провести полноценное гистологическое (и тем более – морфометрическое) исследование, а иногда и вовсе исключают всякую возможность морфологической диагностики. Не следует производить взятие материала из слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки, так как по своим структурным особенностям она значительно отличается от слизистой оболочки других отделов тонкой кишки и поэтому может быть источником ошибочной информации. В ней нередко наблюдается атрофия ворсинок другой этиологии; оценку состояния крипт может затруднять наличие дуоденальных (бруннеровых) желез.

      Врачу-эндоскописту, направляющему биоптаты на гистологическое исследование, следует помнить о тщательной маркировке материала (с указанием на пробирке фамилии больного и номера истории болезни). Также необходимо правильно заполнять бланк направления материала на гистологическое исследование: помимо паспортных данных больного, номера истории болезни, предполагаемого или установленного диагноза, следует сообщать (хотя бы кратко) клинические данные, длительной соблюдаемой безглютеновой диеты, локализацию места взятия биоптата, а также результаты эндоскопического исследования.

      Полученный биоптат (или биоптаты) следует сразу же поместить в емкость (лучше всего — пластиковая микропробирка с крышкой) с фиксатором. По мнению большинства исследователей, для “рутинной” обработки материала более всего подходит 10% процентный раствор нейтрального формалина. Материал в нем фиксируется на протяжении 24 ч. При необходимости проведения других (например, гистохимического) исследований применяются и другие способы фиксации.

      Перед тем как начать приготовление блока для получения гистологических срезов, очень важно правильно ориентировать биоптат — в противном случае неправильное положение плоскости среза будет причиной возникновения больших трудностей в оценке состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, тангенциальный срез может исказить представление о наличии или отсутствии атрофии ворсинок, создать ошибочное представление о величине соотношения длины ворсинки и глубины крипты. Продольное направление среза вообще не даст возможности оценки (тем более морфометрической) большинства морфологических характеристик исследуемой ткани.

      Некорректное положение биоптата чаще всего является следствием бесконтрольной подачи материала в заливку парафином. Многие исследователи предлагают различные способы ориентировки биоптата в блоке с целью обеспечения получения правильного (в вертикальной плоскости) гистологического среза. Например, контролируемое визуально помещение биоптата на фрагмент ткани печени с последующим прикрытием его проволочной сеткой полусферической формы (для защиты материала от повреждений), или получение правильных срезов и контроль за ними путем вращения парафинового блока при его резке под микроскопом и т. п.

      Если материал был правильно взят эндоскопистом, нам представляется вполне достаточной ориентированная укладка под лупой предварительно подкрашенного гематоксилином биоптата. Укладка осуществляется при помощи препаровальной иглы, в специальный бумажный пакетик, на который наносится маркировка материала; осторожная упаковка лаборантом биоптата в нежесткую бумагу не приводит к сколько-нибудь заметным повреждениям уже профиксированных тканей.

      После фиксации в 10% растворе формалина биоптат заливают в парафин по общепринятой методике. Из полученного блока на микротоме приготавливаются гистологические срезы толщиной 5-6 микрометров /мкм/, из которых парафин удаляют ксилолом.

      После депарафинирования и последующего обезвоживания в этиловом спирте восходящей концентрации, срезы можно окрашивать различными способами. Основной обзорной (и морфометрической) является окраска гематоксилином и эозином. По методу, предложенному Ван Гизон, производится окраска коллагеновых волокон – метод позволяет более точно определять степень выраженности фиброза (особенно при его слабом проявлении) стромы собственной пластины. Бокаловидные клетки очень хорошо выявляются с помощью окрашивания гистологических срезов альциановым синим. Для определения возможной бактериальной инвазии и лучшей визуализации некоторых отдельных тканевых и структурных компонентов слизистой, удобно применять окраску тканей азуром и эозином (например, по прописи Романовского-Гимза).

      Окрашенные препараты, заключенные в полистирол и покрытые покровными стеклами, можно исследовать в световом бинокулярном микроскопе при различном увеличении (комбинации окуляров х7, х10, х15 и объективов х10, х40, х90МИ создают возможность увеличения от х70 до х1350 — соответственно отдельным комбинациям).

      Морфометрические подсчеты можно производить самыми различными, описанными в специальной литературе, методами.

      Для определения метрических характеристик исследуемого материала нами используется стандартная микроскопическая окулярная шкала (100 делений в окуляре х7). Для вычисления площадей применяется квадратная морфометрическая сетка (большой квадрат, разделенный на 256 /16х16/ малых квадратов; в окуляре х10). Подсчет клеток (стромальных и клеток инфильтрата) производится в специальном морфометрическом квадрате с “опорными” точками (встроенном в окуляр х15). Относительная цена деления окулярной шкалы и параметры морфометрических сетки и квадрата при различных увеличениях определялись с помощью объект-микрометра проходящего света (ОМП, производство ЛОМО). Действительная длина шкалы ОМП равняется 1 мм и разделена на 100 делений (с действительной ценой одного деления, равной 0,01 мм).

      При гистологическом исследовании и морфометрических подсчетах нами определяются (в мкм): а) толщина слизистой оболочки (от собственной мышечной пластинки слизистой оболочки до верхнего края клеток всасывательного эпителия верхушек ворсинок), б) длина ворсинки (от ее основания до верхнего края), в) максимальная толщина ворсинки (по верхним краям эпителиоцитов боковых поверхностей ворсинки), г) глубина крипты (от наружного края устья, до ее дна – по базальной мембране), д.) ширина крипты (по верхним краям эпителиоцитов). Указанные измерения производятся в нескольких местах (от 5 до 15, в среднем на 6-7 участках), определяются максимальные и минимальные параметры с последующим вычислением средних величин. Подсчитываются соотношения “средняя длина ворсинки: средняя глубина крипты” и “средняя длина ворсинки: средняя толщина ворсинки”. Обращается внимание на наличие ворсинок необычной формы, крупных уплощенных участков вместо ворсинок, а также на ширину промежутков между ворсинками.

      В собственной пластинке в нескольких местах на стандартной площадке (морфометрический квадрат с “опорными” точками) подсчитывается количество: а) лимфоцитов, б) плазматических клеток, в) эозинофильных лейкоцитов, г) нейтрофильных лейкоцитов, д.) клеток стромы (фибробластов и фиброцитов) с последующим вычислением средних показателей и пересчетом определяемых величин на стандартную площадь, равную 1 мм2.

      Количество межэпителиальных лимфоцитов и бокаловидных клеток подсчитывается среди клеток покровного эпителия ворсинок и отдельно среди эпителиоцитов крипт на различном протяжении их поверхности, с последующим пересчетом на единицу длины поверхности, равную 1 мм.

      Измеряется минимальная, максимальная и средняя высота (в мкм) клеток всасывательного эпителия ворсинок, эпителиоцитов крипт, клеток эпителия дуоденальных желез.

      Учитывается наличие в строме собственной пластинки слизистой лимфоидных фолликулов и их количество, их величина и состояние светлого (герминативного) центра.

      Обращается внимание на состояние стромы слизистой оболочки: оценивается степень выраженности полнокровия сосудов микроциркуляторного русла, лимфатических сосудов, отек, а также наличие или отсутствие кровоизлияний.

      Основными морфологическими критериями глютеновой энтеропатии являются следующие изменения, наблюдаемые в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки: а) уплощение клеток всасывательного эпителия, покрывающих ворсинки, с нарушением полярности их ядер, истончение их щеточной каемки; подобные изменения эпителиоцитов одни из первых исчезают при проведении курса безглютеновой диеты при действительно имевшейся целиакии; б) атрофия слизистой оболочки с умеренным ее истончением и выраженным в различной степени (у некоторых больных – до субтотального) укорочением ее ворсинок; в) углубление крипт (признак так называемой гиперрегенераторной атрофии); г) за счет выраженных укорочения ворсинок и углубления крипт резко изменяется величина соотношения “длина ворсинок. глубина крипт” (имеются сообщения об уменьшении этого показателя с 3,4 в контроле до 0,22 при целиакии); д.) увеличивается (иногда значительно) количество межэпителиальных лимфоцитов /МЭЛ/, среди которых, чаще чем обычно, можно наблюдать появление клеток с фигурами митоза; в строме собственной пластины слизистой оболочки кишки наблюдается выраженная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация с наличием значительного количества эозинофильных лейкоцитов.

      Диагноз целиакии и стадия глютеновой энтеропатии устанавливаются в соответствии с классификацией M. Marsh (1995), который выделил 4 типа изменений слизистой оболочки тонкой кишки при этом заболевании.

      I стадия – инфильтративная, характеризуется выраженной инфильтрацией эпителия; строение слизистой оболочки полностью сохранено и мальабсорбция отсутствует; подобные картины могут наблюдаться также у некоторых больных герпетиформным дерматитом и у 25% родственников 1-й степени больных целиакией.

      II стадия – гиперпластическая; к лимфоцитарной инфильтрации эпителия ворсинок и крипт присоединяется заметное удлинение крипт.

      III стадия – деструктивная, соответствует классической картине целиакии.

      IV стадия – гипопластическая или атрофическая; в этой стадии, в отличие от других, морфологические изменения кишки являются необратимыми; их находят при рефракторной целиакии и при энтеропатии, ассоциированной с лимфомой (цит. по Л. И. Аруин и соавт. 1998).

      Несмотря на то, что гиперрегенераторная атрофия различной степени выраженности, значительная инфильтрация стромы и многочисленные межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ) почти всегда свидетельствуют о наличии целиакии, после проведения светооптического исследования в патологоанатомическом заключении все же правильнее говорить о “хроническом (атрофическом) дуодените (или еюните)” и о том, что “наблюдаемая морфологическая картина может иметь место при (или соответствует, или не исключает наличия той или иной стадии) целиакии”; в подобных ситуациях надо рекомендовать повторную биопсию после проведенной терапии безглютеновой диетой. Если в повторном биоптате появятся ворсинки, приближающиеся по строению к нормальным, или хотя бы уплощенный эпителий ворсинок становится высоким, морфолог вправе в своем заключении называть уже более конкретизированный диагноз (“целиакия”).

      Более точной морфологической диагностике глютеновой энтеропатии способствуют современные иммуногистохимические /ИГХ/ методики (с использованием, к сожалению очень дорогостоящих, ИГХ наборов, выпускаемых известными зарубежными фирмами-изготовителями лабораторных реактивов: “DAKO”, “SIGMA” и т. д.), позволяющие с высокой степенью точности определять в исследуемых тканях клетки инфильтрата стромы и МЭЛ разных клонов, степень созревания и дифференцировки тканевых элементов, интенсивность пролиферации клеток, наличие различных факторов, антигенов и т. п.

      ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ

      I.Клинико-лабораторный: сочетание 3 основных симптомов или 2 основных и 2 и более дополнительных – подозрение на целиакию.

      II.Серологический: повышение уровня АГА A и / или G, АЭМА, антител к тТГ определяемых до назначения диеты (а не на ее фоне) — целиакия возможна с большой степенью вероятности.

      III.Инструментальный: выявление атрофии слизистой 12перстной кишки визуально и характерные морфологические признаки в биоптате 12-перстной кишки — целиакия подтверждена.

      В исключительных случаях при невозможности проведения второго или третьего этапов – пробная СТРОЖАЙШАЯ безглютеновая диета не менее 6 месяцев, а при снижении весоростовых показателей как доминирующем симптоме – не менее года. При хорошем эффекте диеты ее отмена не показана.

      На основании нашего многолетнего опыта диагностики целиакии, а также учитывая новизну данной проблемы для России, мы предлагаем практическому здравоохранению основной упор в постановке диагноза делать на клиническую картину, повышение уровней АГА (А и/или G) и эффект от длительной (не менее 6 месяцев) строжайше соблюдаемой безглютеновой диеты. Биопсия слизистой тонкой кишки и, при необходимости, первая неделя провокации глютеном должны проводиться только в медицинском учреждении, специализирующемся на целиакии, или под его контролем.

      Чем раньше выставлен диагноз целиакии, тем более он требует дальнейшего подтверждения длительной провокацией глютеном, проведенной В ШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ (не ранее 7 лет) и двумя биопсиями до и после провокации с параллельной серологической диагностикой.

      Таким образом, несмотря на отсутствие патогномоничных для целиакии симптомов, этапность обследования помогает в формировании правильного диагноза.

      Правила проведения провокации глютеном.

      ПРОВОКАЦИЯ ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ДИАГНОЗЕ ЦЕЛИАКИИ ЗАПРЕЩЕНА!

      Провокация может быть проведена только у детей, старше 7 лет (Troncone R. 1997).

      Недопустимо назначать диету, отменять ее, снова назначать. Провокация назначается не менее, чем на 6 месяцев.

      При появлении (возвращении) клинических симптомов она отменяется и выставляется окончательный диагноз целиакии. Отсутствие клинических симптомов не означает отсутствие целиакии, они могут появиться через год и больше.

      До и после провокации проводится определение уровней антител и ФГДС с биопсией слизистой 12перстной кишки с дальнейшим подробным сравнением и оценкой результатов.

      Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.

      Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.

      При провокации лучше не давать ребенку хлеба и выпечки, чтобы не давать надежду. Желательно добавлять в пищу муку или глютеновый порошок (Troncone R. 1996).

      Дифференциальный диагноз.

      При отсутствии эффекта лечения в течение года необходимо тщательно проверить каждый получаемый ребенком продукт и честность ребенка, оставляемого в школе наедине с соблазнами, и при условии строжайшего соблюдения диеты провести углубленное обследование для исключения других проявлений синдрома мальабсорбции, протекающих со сходной клинической картиной.

      На VIII Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в 1977г. предложено различать 3 типа мальабсорбции: I. Внутриполостная, когда нарушается полостное пищеварение, причиной ее могут быть: муковисцидоз, врожденные гипоплазии поджелудочной железы, врожденная атрезия желчных протоков, дефицит энтерокиназы, хронический панкреатит, хронический гепатит, цирроз печени.

      II. Энтероцеллюлярная, когда нарушено мембранное пищеварение или всасывание вследствие дефекта ферментных систем самого энтероцита, к которой относятся целиакия, дисахаридазная недостаточность, мальабсорбция глюкозы-галактозы, врожденная хлоридная диарея, общий вариабельный иммунный дефицит (ОВИД) энтеропатический акродерматит, пищевая аллергия, инфекционный или паразитарный энтерит (лямблиоз), иммунная недостаточность, редко – болезнь Уиппла, Крона, туберкулез, сахарный диабет, опухоли тонкой кишки и т.д.

      III. Постцеллюлярная, когда процесс локализуется в подслизистом слое, в системе лимфатических сосудов и капилляров, что приводит к усилению транссудации плазменных белков в полость тонкой кишки (экссудативная энтеропатия).

      Мы согласны с зарубежными коллегами, что наиболее сложен для диагностики целиакии контингент детей в возрасте до 2 лет с проявлениями лактазной недостаточности, аллергии к коровьему молоку, лямблиозом, а также с селективным дефицитом IgA. В связи с этим мы кратко остановимся на этих заболеваниях.

      Врожденная лактазная недостаточность проявляется с первых дней жизни при вскармливании как грудным молоком, так и любыми смесями на основе коровьего молока, симптоматика нарастает по мере увеличения объема питания. Напротив, отмена молока (переход на парентеральное питание, безлактозные смеси) приводит к

      улучшению состояния, нарастанию массы тела. Улучшение может отмечаться также при вскармливании ребенка кислыми смесями, так как кефир содержит частично расщепленную лактозу. Лактазная недостаточность типа Холцел отличается благоприятным течением. Второй тип (Дюранд) встречается обычно у детей от родственных браков и характеризуется тяжелым течением вследствие развития обезвоживания и токсикоза. Отмечается упорная рвота после каждого кормления молоком и понос, который не поддается лечению обычными средствами. При этом выражены лактозурия, аминоацидурия, иногда гипергликемия.

      При вторичной лактазной недостаточности, которая у новорожденных чаще развивается на фоне затяжного течения кишечных инфекций, особенно ротавирусной, клинические проявления ферментопатии могут быть нечеткими вследствие симптоматики основного заболевания, поэтому анамнестические данные о хорошей или плохой переносимости молока решающей роли для диагностики не играют, однако отмена молока, как и при врожденных формах, приводит к улучшению состояния ребенка. Лактазная недостаточность практически всегда сопутствует целиакии.

      Сахаразно-изомальтазная недостаточность проявляется лишь при переводе ребенка на искусственное вскармливание коровьим молоком или адаптированными смесями. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, развиваются нормально, так как грудное молоко не содержит сахарозы и декстрин-мальтозы. Клинические проявления, общие для всех видов дисахаридазной недостаточности, выражены умеренно, так как количество сахарозы и декстрин-мальтозы в смесях не превышает 5%. При отмене сахара или замене его глюкозой, переводе на вскармливание донорским молоком симптомы заболевания проходят, ребенок прибавляет в массе, при введении сладких смесей клинические проявления возобновляются. В более старшем возрасте наблюдается плохая переносимость полисахаридов и крахмала (каши, картофель, кисель).

      Смеси обычно хорошо переносятся. При сахаразно-изомальтазной недостаточности назначают женское молоко или молочные смеси без сахара (с глюкозой, фруктозой).

      При транзиторной и вторичной лактазной недостаточности, когда грудное вскармливание остается оптимальным и перспективным, предпочтительно использовать при каждом кормлении ребенка молоком ферментные препараты, содержащие лактазу (лактраза, лактаид), доза подбирается индивидуально.

      Наряду с диетотерапией, детям с различными видами дисахаридазной недостаточности назначают нормализующие флору препараты.

      Основой диетотерапии при непереносимости сахарозы является элиминация сахара и (при сочетании с изомальтазной недостаточностью) снижение количества крахмала и декстринов в рационе. Необходимо помнить, что при первичной (врожденной) форме дети, как правило, хорошо переносят лактозу, при вторичной – не переносят, то есть у них имеет место сочетанная дисахаридазная недостаточность. Поэтому при первичной сахаразной или сахаразо-изомальтазной недостаточность рекомендуется максимальное сохранение грудного вскармливания или назначение лактозосодержащих молочных смесей. При введении прикормов предпочтительны овощные, практически не содержат сахарозы и крахмала цветная капуста, шпинат, салат, стручковая фасоль, брюссельская капуста, щавель, зеленый горошек, помидоры, лимоны, вишня, основным углеводным компонентом которых является фруктоза. На втором году жизни обычно удается расширить рацион за счет крахмалсодержащих каш и картофеля.

      Аллергическая энтеропатия:

      Заболевание имеет генетическую предрасположенность, поэтому у родителей и ближайших родственников больного ребенка могут встречаться больные экземой, нейродермитом, бронхиальной астмой, поллинозом и т.д. Наиболее частыми пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока, реже – яйцо, соя, рыба, куриное мясо, морковь, злаки. (Аллергию к пшенице, ржи, овсу не путать с целиакией!) У подавляющего большинства детей наблюдаются проявления атопического дерматита, рецидивирующие вульвиты.

      Поражение желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии является наиболее типичным и наблюдается уже в раннем возрасте у 80-90% больных. При этом в 70% доминируют симптомы колита, проявляющиеся чередованием поноса и запора, беспокойством ребенка, появлением в кале слизи, а иногда и крови. В 25% доминирует энтерит, который проявляется диареей, стеатореей кишечного типа (жирные кислоты и мыла жирных кислот). При этом, вследствие увеличения проницаемости межклеточных промежутков, наблюдается потеря плазменного белка через кишечную стенку (экссудативная энтеропатия), следствием которой может быть гипопротеинемия и отеки. У большинства детей выражен кишечный дисбактериоз.

      Иммунологическая диагностика пищевой аллергии основана на определении в крови повышенного уровня специфических IgE и IgG-антител к различным пищевым аллергенам методом ИФА или РАСТ. Другие методы – определения ЦИК, дегрануляции тучных клеток, бласттрансформации лимфоцитов, нейтрофильной хемотаксической активности могут иметь дополнительное значение. Кожные скарификационные пробы с пищевыми аллергенами имеют низкую чувствительность и используются только вне обострения заболевания.

      Элиминационно-провокационная диета и ведение пищевого дневника не утратили своего значения и позволяют подтвердить причинно значимый аллерген по улучшению клинических симптомов на фоне его отмены и ухудшение симптоматики на фоне введения. Оптимальной в мировой педиатрической практике является процедура двойной слепой контролируемой плацебо пищевой нагрузки.

      Морфологические изменения в тонкой кишке характеризуются обычно умеренной атрофией с некоторым укорочением ворсин, углубление крипт не характерно, лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки, обычно с присутствием эозинофилов в инфильтрате.

      Основой лечения пищевой аллергии является элиминация причинно-значимых аллергенов. Поскольку в раннем возрасте доминирует сенсибилизация к белкам коровьего молока, вскармливание осуществляют смесями на основе изолята соевого белка. При непереносимости и соевых смесей используют полуэлементные смеси на основе глубокого гидролиза белка, которые имеют сбалансированный химический состав, гипоаллергенны, способны полностью всасываться без активного участия ферментов ЖКТ. При аллергической энтеропатии, протекающей с синдромом мальабсорбции, следует отдавать предпочтение смесям на основе гидролизатов белка, лишенным лактозы, содержащим среднецепочечные триглицериды (СЦТ): Прегестимил, Альфаре, Алиментум, Портаген. Введение прикормов рекомендуется с 6 мес. с постепенным осторожным введением гречневой и рисовой каш на воде, вымоченных овощей (капуста, кабачки, картофель, цветная капуста, репа), мясного пюре из нежирной свинины, конины, кролика, индейки.

      Селективный дефицит IgA характеризуется снижением IgA в сыворотке крови и секретах. Он является наиболее частым вариантом иммунодефицитных состояний и встречается с частотой 1:200 – 1:400. Патогенез возникающих расстройств обусловлен нарушением превращения В-лимфоцитов в плазматические клетки, вырабатывающие IgA. Количество таких клеток в слизистой оболочке кишечника резко падает.

      Обычно дети часто болеют простудными заболеваниями, имеют хронические заболевания ЛОР-органов. У большинства развивается пищевая сенсибилизация к различным аллергенам. Наряду с этим, характерно упорное течение кишечного дисбактериоза, неустойчивый характер стула, полифекалия. Нередко наблюдается лямблиоз. Хроническая диарея наблюдается у 13% таких больных.

      Диагноз селективного дефицита IgA устанавливают на основании снижения уровня сывороточного IgA или секреторного IgA в слюне и других секретах. Более точная диагностика возможна при гистохимическом изучении биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки и оценке в ней количества IgA-синтезирующих плазматических клеток. Строение слизистой оболочки тонкой кишки обычно сохранено, но иногда встречается атрофия ворсинок. Может быть и выраженная гиперплазия лимфатических фолликулов в собственной пластинке.

      Лечение: В раннем возрасте рекомендуется максимально длительное сохранение грудного вскармливания, так как нативное грудное молоко является естественным источником IgA. Существует препарат IgA – чигаин. Показана деконтаминация кишечника (интетрикс, эрцефурил), повторные курсы пробиотиков, при лямблиозе – нитроимидазолы, макмирор. Препараты иммуноглобулинов и плазмы, вводимые парентерально, могут вызвать тяжелые аллергические реакции. При наличии инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия с учетом характера высеваемой флоры.

      Лямблиоз является широко распространенной инвазией, особенно в детском возрасте. Среди детей, посещающих детские коллективы, его частота составляет 15-30%.

      Источником заражения являются больные или носители, возможно заражение от животных. Наиболее частый путь инфицирования – водный, так как цисты лямблий сохраняют жизнеспособность в водной среде до нескольких месяцев, не погибают при замерзании, при хлорировании воды.

      Лямблии паразитируют непосредственно в тонкой кишке, преимущественно в проксимальных ее отделах. Они охватывают микроворсинки своими присосками, после отхождения паразита на месте присасывания обнаруживается дефект, микроворсинки становятся короткими, меняется их внутренняя структура, что отражается на функциях пищеварения и всасывания. При упорной инвазии в слизистой оболочке кишки формируются дистрофические.

      Обычно дети жалуются на неопределенные или тупые боли в области пупка, может быть тошнота, отрыжка, снижение аппетита. Стул чаще имеет неустойчивый характер, запоры могут сменяться поносами, при пальпации живота может быть небольшое увеличение печени, болезненность в правом подреберье и области пупка. В копрограмме могут выявляться жирные кислоты и их мыла.

      При хроническом течении лямблиоза кожа приобретает грязноватый оттенок, характерна пигментация белой линии живота, язык обложен белым налетом, иногда с трещинами, может быть неприятный запах изо рта. Нередко наблюдается повышенная нервная возбудимость, раздражительность, плаксивость, головные боли, слабость, сердцебиения, иногда субфебрилитет. Вследствие неполноценности механизмов иммунной защиты, упорное течение лямблиоза часто сочетается с дисбактериозом и аллергодерматозами, может быть упорное течение крапивницы, эозинофилия.

      Диагностика лямблиоза основывается на микроскопическом обнаружении цист паразита в кале или вегетативных форм в дуоденальном содержимом. В связи с цикличностью жизнедеятельности лямблий, их обнаружение, особенно в кале, затруднено и требует неоднократного исследования, причем обязательно свежего теплого материала. Существуют серологические методы обнаружения IgA, IgG и IgM-антител к G.lamblia в сыворотке крови, однако при высокой чувствительности он может давать ложноположительные результаты, так как антитела в крови могут сохраняться и после исчезновения паразита. Более информативно обнаружение лямблиозных антигенов кале методами иммунофлюоресценции или иммуносорбции.

      Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки при исследовании дуоденальных и еюнальных биоптатов характеризуются слабым воспалением, небольшой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки, нередко с примесью эозинофилов, иногда с незначительным укорочением ворсин и восстановлением их после излечения.

      Наиболее эффективными противолямблиозными препаратами являются нитроимидазолы: метронидазол (трихопол, флагил, клион) 15-20 мг/кг 7-10 дней, тинидазол (фазижин) 50-60 мг/кг однократно, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг 1-2 дня, ниморазол (наксоджин) 15-20 мг/кг трехкратно через 12 час. В последнее время хорошо зарекомендовал себя нифуратель (макмирор) 10-15 мг/кг 7-10 дней. При использовании этих препаратов удается достичь излечения в 80-95% случаев.

      ЛЕЧЕНИЕ

      Как говорят больные целиакией – это не болезнь, это – образ жизни.

      Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, вафли, сушки, мороженое (практически все сорта развесного вследствие опасности попадания вафельной крошки), некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус, майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья (из-за содержания солода), растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещены ячменное и пшеничное пиво, пшеничная водка. Категорически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вызывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта. Мы требуем, чтобы наши больные никогда не употребляли в пищу продуктов, в которых может содержаться глютен и внимательно читали состав продуктов.

      Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши, причем крупы необходимо тщательно перебирать и промывать из-за возможности загрязнения пшеницей при выращивании, транспортировке, хранении, фасовке и загрязнении при продаже (использование одного совка для развешивания манной и гречневой круп). В начале лечения молоко либо исключается, либо ограничивается. Остальные продукты разрешаются по переносимости, причем со временем нахождения больного на безглютеновой диете у большинства больных расширяется спектр запрещенных ранее продуктов (вплоть до облигатных аллергенов). Больному необходимо помнить, что вольное или невольное нарушение диеты отбрасывает его назад на несколько месяцев и снова могут возобновиться исчезнувшие на диете проявления заболевания: опять появляются раздражительность, плохой сон, головные боли, снижение памяти, боли в костях, животе и т.п.

      У некоторых больных возвращения клинических симптомов не происходит в течение 3-6 месяцев, что не говорит об отсутствии целиакии.

      При посещении ребенком детского сада соблюдение безглютеновой диеты невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.

      Помимо безглютеновой диеты проводится курсовая коррекция витаминно-минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д 3, проводится терапия, направленная на оптимизацию полостного пищеварения, устранения поражений желчного пузыря, панкреатопатий и дисбиоценоза кишечника. И если ранее подобное лечение было неэффективно, или отмечался его кратковременный эффект, то при назначении диеты происходит быстрая коррекция патологических состояний. Необходимо обратить внимание на недопустимость назначения таблеток и пилюль в оболочке (мезим-форте, фестал, аллохол, комплевит и др.), так как в состав оболочки входит глютен. Также запрещены жидкие лекарственные формы, содержащие солод (ново-пассит и др.).

      Одной из серьезнейших проблем является медико-социальная адаптация больного. При нашем участии в 1995 году в Санкт-Петербурге создано Общество больных целиакией. Основными задачами Общества являются помощь больному, его социальная адаптация, психологическая поддержка, улучшение качества жизни больного.

      Таким образом, целиакия является одной из самых больших проблем медицины, остро стоящая в Европе и мире и только недавно поднятая в России, и, в частности, в Санкт-Петербурге. Мы надеемся, что после объединения в России усилий врачей различных специальностей (педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов, эндокринологов, инфекционистов, ортопедов, гематологов, детских гинекологов и врачей других специальностей), под наблюдением которых находятся больные целиакией, многие проблемы “взрыва айсберга целиакии” найдут свое разрешение.

      Дата публикации: 14 октября 2002

      Источник: SciTecLibrary.ru

      Источник: http://www.celiac.spb.ru/o-tseliakii/meditsina-o-tseliakii/22-revnova-m-o

      Еще по теме:

      • Ярина для лечения акне Контрацептивы при акне Акне от гормонального дисбаланса является наиболее распространенной причиной. Если косметические средства, лекарства, сбалансированное питание и исключение аллергена не принесли желаемого результата, значит, нужно записаться к эндокринологу. Высыпания могут появиться из-за избытка половых гормонов. Если причина […]
      • Япония псориаз Лечение псориаза в санатории К одной из наиболее распространённых проблем дерматологии, требующей комплексного подхода и достаточно сложного лечения, можно отнести такое заболевание, как псориаз. Этот недуг особенно трудно лечить в связи с недостаточностью данных о его патогенезе, поэтому единой схемы лечения не существует и по […]
      • Японская софора лечение псориаза Софора японская от псориаза Псориаз относят к дерматологическим заболеваниям, причину которой до сих пор не установили. Характеризуется она тем, что над поверхностью кожи появляются возвышения розово-красного цвета с чешуйками, которые шелушаться. Те, кто страдает от этой болезни, находятся в постоянном поиске лекарственного средства. […]
      • Янтарная кислота акне Янтарная кислота Состав В состав таблеток Янтарная кислота Мосбиофарм входят 100 мг янтарной кислоты, а также картофельный крахмал, сахар, кальция стеарат, тальк, аэросил. В таблетках, выпускаемых компанией «Элит-фарм», содержатся 150 мг янтарной и 10 мг аскорбиновой кислоты. Форма выпуска Добавка выпускается в таблетках 0,1 и […]
      • Японец с угрем Ролл Дракон с угрем В загадочной восточной культуре дракон издавна считается не только мифическим существом, о котором слагают легенды, но и символом могучей и божественной силы. Удивительно, но эти существа, оказывается, могут различаться по национальности! Отличительной чертой японского дракона является точное количество «пальцев» на […]
      • Ям-лекарство от лишая Мазь Ям – безопасный и качественный продукт от прыщей Содержание: Наиболее частой причиной возникновения густых прыщавых высыпаний у взрослых людей является размножение клещей, находящихся под кожей. Эти паразиты присутствуют в организме каждого человека, но под действием тех или иных факторов они способны активизироваться, нанося […]
      • Ямб от лишая Чем лечить лишай у человека: список мазей Лишай – это дерматологическое заболевание инфекционного характера, которое характеризуется поражениями кожных покровов и появлением узелковых образований. Возбудителем заболевания является грибковая инфекция или вирус. Заражение может произойти при посещении общественных мест или тесном контакте […]
      • Які є види лишаю Лишай: опис, симптоми, лікування Середа, 04 липня 2012, 09:19 Здоров'я Рейтинг Користувача: / 0 Найгірше Найкраще Лишай - це шкірне запальне захворювання характерної локалізації одного або декількох ділянок шкірного покриву. Основні ознаки захворювання - порушення пігментації (зміна кольору, освітлення, потемніння) ділянки шкіри, […]