Меланома симптомы болезни

Меланома — признаки заболевания

Содержание:

Меланома — злокачественная и очень агрессивная опухоль кожи, которая развивается в результате того, что перерождаются меланоциты и меланобласты — пигментные клетки, продуцирующие пигмент меланин. Опухоль содержит в своих клетках большое количество меланина — этим и обуславливается темная окраска. Но иногда встречаются и варианты без пигмента.

Из всех опухолей кожи только 10% приходится на долю меланомы. В последнее время в данной области отмечен непрерывный рост заболеваемости. Число диагнозов меланома кожи за последние десятилетия выросло в разы.

Отмечено, что в возрасте от шестидесяти лет и женщины, и мужчины заболевают с одинаковой частотой.

На возрастной диапазон от тридцати до пятидесяти лет приходится пик заболеваемости. У тех, кто уже имеет меланому, риск появления новой — около двенадцати процентов. У этого заболевания прогноз крайне неблагоприятный — в структуре смертности меланома кожи находится на девятом месте (от меланомы умирает 1% больных злокачественными опухолями).

Причины образования меланомы

Для возникновения меланомы основная причина — воздействие ультрафиолетового излучения на открытые незащищенные участки кожи.  Ультрафиолетовое облучение имеет канцерогенный характер, особенно это прослеживается при плоскоклеточном и базальноклеточном раке кожи.

Для развития меланомы кожи много будет значить интенсивность. Чаще всего меланома возникает именно в результате однократного ультрафиолетового облучения с большой интенсивностью. Она может развиться у тех пациентов, что получали в детском или юношеском возрасте солнечные ожоги, нередко возникновение ее у людей, которые большую часть времени проводят в закрытом помещении, а отдыхать уезжают в жаркие страны.

В развитии меланомы немалую роль могут сыграть травмы уже имеющихся пигментных невусов. Но нельзя исключать, что из-за травмы опухоль не начинает свой рост, а лишь ускоряет развитие, так как возникла задолго до этого. Это могут быть однократные воздействия на невусы — ушиб, порез, ссадина — или хроническое воздействие: натирание цепочками, жесткими деталями, швами одежды и т.д.

Многие научные изыскания посвящены изучению наследственности в этиологии опухоли. К примеру, установлено, что в тех семьях, где присутствует диспластический невус-синдром, есть повышенный заболеть меланомой кожи. У тех, кто имеет этот синдром, в течение всей жизни может развиться множество диспластических невусов — их количество может быть больше 50 с очень высоким риском перерождения в меланому. У этого синдрома тип наследования аутосомно-доминантный. Поэтому при постановке диагноза следует отправлять на осмотр к онкологу всех состоящих в близком родстве. Очень желательно, чтобы такие пациенты обращались к онкологу для контрольного осмотра раз в полгода, чтобы своевременно выявить признаки заболевания.

Все чаще большое внимание в развитии такого заболевания, как меланома кожи, стало уделяться иммунным факторам. Иммунодепрессия, как и иммунодефицитные состояния, — это факторы, которые способствуют возникновению этого заболевания.

Установлено также влияние на развитие меланомы кожи гормонального статуса, в особенности это прослеживается в отношении женщин. На придание злокачественности имеющимся пигментным невусам могут оказывать стимулирующее влияние половое созревание, климактерическая перестройка, беременность.

Классификация меланомы, стадии

В развитии меланомы выделяется четыре стадии:

  • первая стадия: меланома толщиной до 2 мм, регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют.
  • вторая стадия — меланома толщиной больше 2 мм, регионарных и отдаленных метастазов нет.
  • третья стадия — ее выставляют, когда отмечено поражение лимфатических регионарных узлов.
  • четвертая стадия выставляется, если выявлены отдаленные метастазы.
  • Меланома чаще всего метастазирует в печень и легкие. Возможно поражение кожи, костей скелета, головного мозга. При висцеральных метастазах прогноз может быть крайне неблагоприятным, продолжительность жизни может составить в среднем полгода.

    По распространенности и гистологическому варианту меланому разделить можно на три основные формы:

    1. Меланома, распространяющаяся поверхностно; чаще всего встречается именно эта форма. С одинаковой частотой может развиваться и на фоне существующих невусов, и на чистых участках кожи. Представляет собой неодинаково окрашенную бляшку неровного контура с долгим периодом нарастания перемен. Примерно через 4-5 лет начинается быстрое перерождение — переход в горизонтальную форму роста с вертикальной. Так начинается рост в глубинные слои кожи, а это крайне отрицательно сказывается на прогнозах заболевания. Чаще всего локализуется на ногах у женщин, на спине у мужчин.
    2. 10-30% всех меланом составляет узловая меланома. Она считается наиболее агрессивной, измениться может за более короткий временной промежуток. Возникает чаще всего на неизменной коже. Выглядит, как папула или темный узелок. Заболевшие отмечают ускоренный рост — в течение нескольких месяцев размеры увеличиваются вдвое. На папуле могут появиться язвы, она начинает кровоточить. Прогноз считается крайне неблагоприятным.
    3. 10-13% случаев меланом — опухоль, которая называется лентиго-меланома. Она возникает, как правило, у довольно пожилых людей — на седьмом десятке жизни. Появляется на открытых участках кожи в виде пятен темно-коричневого цвета, их диаметр 2-4 мм. Характерной для них является долговременная фаза горизонтального роста, чем обусловлен достаточно благоприятный прогноз.

    Кроме того, следует знать, что помимо поверхности кожи меланома способна возникать в сосудистых оболочках глаз, под ногтевыми пластинами, на слизистых оболочках (полость носа, конъюнктива, слизистая прямой кишки, влагалище), на волосистой части головы. Такие локализации, однако, встречаются очень редко.

    Диагностика заболевания

    Несмотря на доступность меланомы для осмотра, в правильной постановке диагноза могут возникать сложности. Порой невозможно отличить меланому от пигментного невуса, и внимательное отношение к беседе с пациентом может иметь большое значение для постановки правильного диагноза.

    Если появились подозрения на меланому, следует обязательно провести морфологическое исследование. Окончательный диагноз можно установить именно с его помощью. Цитологическое исследование выполняют при наличии изъязвления — с поверхности опухоли берут мазки.

    При сомнениях в диагнозе основным способом для установки правильной картины становится эксцизионная биопсия (она предполагает полное иссечение опухоли с отступлением от ее краев 2-5 мм), сразу после чего должно быть выставлено гистологическое заключение. Если диагноз подтвердился, немедленно должно быть выполнено широкое иссечение. Биопсию следует проводить под общей анестезией, при прокалывании иглой зоны меланомы возможно, что клетки опухоли распространятся в окружающие ткани.

    Чтобы оценить распространение опухолевого процесса, если уже установлена меланома, необходимо выполнение УЗИ для лимфатических регионарных узлов, рентгена органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

    Симптомы меланомы

    Грамотный врач способен хорошо разбираться в патологических элементах и новообразованиях на поверхности кожи, но обывателю пигментные изменения по большей части покажутся обычной родинкой. Чтобы не пропустить появление меланомы, необходимо знать некоторые симптомы, характерные черты этого заболевания.

    К первым симптомам и признакам меланомы кожи относят:

  • изменение у опухоли размеров — медленный рост.
  • опухоль может приобрести выпуклую форму.
  • окраска меняется, появляются неодинаково окрашенные участки.
  • меняются очертания, появляются изрезанные, неправильные края.
  • асимметричность.
  • кровоточивость, появление корок.
  • зуд, изменяется чувствительность в области опухоли.
  • Чаще всего встречаются жалобы пациентов на появление пигментного образования или увеличение уже существующего в размерах, зуд и жжение в зоне опухоли, появляется кровоточивость.

    У меланомы симптомы могут быть и основные, и дополнительные. К дополнительным признакам отнести можно отсутствие рисунка кожи, выпадение волос на этом месте, шелушение кожи, появление уплотнений на поверхности опухоли. Могут увеличиться ближайшие к опухоли лимфатические узлы.

    Профилактика меланомы

    Чтобы предупредить появление меланомы, следует ограничить пребывание на солнце. Если человек находится в группе риска, следует пользоваться солнцезащитными средствами, у которых коэффициент защиты не ниже 15, одежду носить светлую, закрытую, обязательно надевать шляпу.

    Некоторые из типов меланом имеют наследственную предрасположенность, поэтому в том случае, если у родственников когда-либо диагностировали меланому, регулярно надо проходить у дерматолога обследование.

    Как лечить меланому

    Меланому кожи в основном лечат при помощи хирургических методов. Применимо это положение и к первичному очагу, и по отношению к метастазам в лимфатические регионарные узлы. Прочие виды лечения, к которым относятся лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, нельзя считать за альтернативу оперативному вмешательству. Но данные способы могут найти свое применение в случае распространенного опухолевого процесса, при появлении отдаленных метастазов.

    Лечение меланомы — 1-2 стадия

    Лечение меланомы кожи хирургическими методами должно выполняться под общим обезболиванием в специализированном онкологическом отделении. Раннее распознание меланомы и своевременное проведение ее иссечения — основа для успешного лечения, результатом которого может быть полное избавление от опасного недуга. Радикальное вмешательство понимается как иссечение опухоли с захватыванием окружающей кожи, подкожной жировой клетчаткой под ней, фасцией или апоневрозом. Наименьший отступ от края опухоли при этом может составлять 1 см.

    После иссечения меланомы не всегда получается устранить дефект, просто сводя у раны края. Могут быть выполнены разные виды пластического замещения — например, пластика с использованием свободного кожного лоскута, местными тканями, возможна трансплантация лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

    Лечение меланомы: третья стадия

    После иссечения меланомы заболевание нередко продолжает прогрессировать. Чаще всего это проявляется метастазами регионарных лимфоузлов, что пациенты могут обнаружить самостоятельно или это становится ясно при УЗИ. Лимфатические коллекторы в основном расположены в подмышечных, паховых областях. Чтобы подтвердить диагноз, для увеличенного лимфоузла выполняют тонкоигольную биопсию.

    Если обнаружены клетки меланомы, удаляется весь лимфатический аппарат в этой области, единым блоком с окружающей клетчаткой. Операция относится к травматичным, в послеоперационном периоде она зачастую сопровождается лимфореей, то есть истечением лимфы. В полость раны должен быть установлен дренаж — полая трубка из резины, которая будет способствовать оттоку лимфы из полости раны.

    В послеоперационном периоде возможно провести дополнительные методы лечения — химиотерапию, лучевую терапию.

    Лечение меланомы четвертой стадии

    Несмотря на неблагоприятный прогноз, для данной категории пациентов возможно проведение лечения с целью продления жизни, для чего используют самые разные современные методы.

    Как показания к хирургическому вмешательству можно выделить:

  • удаление одиночного метастаза, если отсутствуют другие поражения, а у пациента общее состояние хорошее;
  • устранение симптомов, которые существенно снижают качество жизни пациента или угрожают жизни.
  • снижение опухолевой массы для повышения чувствительности к химиотерапии.
  • Химиотерапия меланомы

    Лечение меланомы при помощи химиотерапии применяют при наличии у пациентов отдаленных метастазов. Добиваться стабилизации процесса с использованием современных схем химиотерапии удается лишь в двадцати процентах случаев, то есть эффективность довольно низкая из-за небольшой чувствительности меланомы к препаратам.

    В случае распространенного опухолевого процесса возможно использование лучевой терапии. Ее применяют в основном при наличии в головном мозге отдаленных метастазов или локализованного поражения костей. Эффективность этого метода сильно уступает хирургическому, поэтому показания к данному способу лечения ограничены.

    Источник: http://www.jlady.ru/my-health/melanoma-simptomy.html

    Меланома

    Что такое Меланома —

    Меланома (син. злокачественная меланома, меланокарцинома, меланосаркома) — одна из самых злокачественных опухолей человека, возникающая в любом аозрасте, нередко у молодых людей, несколько чаще у женщин. Она составляет от 0,3 до 1 % к числу всех случаев раковой болезни. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5-10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи.

    Что провоцирует / Причины Меланомы:

    Фоном для возникновения меланомы нередко служат врожденные пигментные пятна — невусы, особенно повторно травмируемые, при расположении их на спине, в области надплечья, на стопе или открытых частях тела. Еще более опасны меланомы, развивающиеся на фоне приобретенных пигментных пятен, обнаруживаемых у больных в зрелом возрасте. Среди факторов риска — значительные дозы ультрафиолетовой радиации, семейная предрасположенность к меланоме, пигментная ксеродерма, меланоз Дюбрея.

    Факторы риска меланомы включают:

    — Воздействие ультрафиолетового излучения на незащищенную кожу — естественного солнечного света либо искусственных источников, таких, как бактерицидные лампы.

    — Наличие у человека белой кожи, а также природного рыжего цвета волос.

    — Меланома кожи у близких родственников или у самого пациента в прошлом.

    — Много родинок (более 50)

    — Пожилой возраст (хотя опухоль может возникнуть и у молодых людей)

    — Мужской пол

    — Наличие большого количества веснушек и их быстрое появление.

    — История предыдущих солнечных ожогов

    Имейте в виду, что у людей всех рас и любого цвета кожи может развиваться меланома кожи. Заболевание не ограничивается только людьми с белым цветом кожи.

    Никогда не озлокачествляются волосистые невусы; если на пигментной опухоли виден рост волос, ее не следует причислять к злокачественным.

    Патогенез (что происходит?) во время Меланомы:

    Меланома возникает из меланоцитов — клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску, но может быть и беспигментной. Наиболее часто локализуется в коже (90%), редко в конъюнктиве, хориоидальной оболочке глаза, слизистой оболочке носа, полости рта, влагалища, прямой кишки.

    Симптомы Меланомы:

    В 50-70% случаев меланома кожи возникает из пигментного родимого пятна (невуса). Чаще встречается на коже головы, шеи, конечностей. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности. Наиболее опасен пограничный (эпидермальный) невус, который чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв. Признаки озлокачествления: увеличение размеров, кровоточивость, изменение цвета — усиление или, наоборот, ослабление окраски, а также инфильтрация вокруг и под основанием невуса.

    Клинически злокачественная меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного, аспидного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Реже встречаются так называемые беспигментные меланомы розоватого цвета, лишенные пигмента узелки. Размеры опухоли различны: от 0,5 до 2-3 см в диаметре. Нередко опухоль имеет эрозированную кровоточащую поверхность и уплотненное основание. Наличия таких явных признаков достаточно, чтобы установить диагноз простым осмотром (обязательно через лупу!). Однако в ранних стадиях злокачественная меланома выглядит более безобидно, и нужен большой опыт для того, чтобы отличить ее от доброкачественного пигментного невуса.

    Выделяют 3 формы меланомы: злокачественное лентиго, поверхностно распространяющуюся меланому, нодулярную меланому. Кроме того, особенности клинического течения меланомы с локализацией на ладонной и подошвенной поверхностях дали основание для выделения особой клинико-морфологической формы – акральной меланомы.

    Меланома типа злокачественного лентиго составляет около 1 всех меланом, характеризуется продолжительной фазой горизонтального роста (5-20 лет и более). В типичных случаях опухоль возникает у пожилых людей на открытых участках кожи лица и шеи в виде пятен или бляшки черно-коричневого цвета. Гистологически пролиферация атипичных меланоцитов ограничена только эпидермисом.

    Поверхностно распространяющаяся меланома возникает у лиц более молодого возраста (средний возраст 44 года). Опухоль развивается одинаково часто как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова, преимущественно на нижних конечностях у женщин и верхней половине спины у мужчин. Бляшка неправильной конфигурации с фестончатым контуром, очагами регрессии и обесцвечивания, мозаичной окраски, с кератозом на поверхности. В среднем через 4-5 лет на бляшке возникает узел, свидетельствующий о переходе горизонтального роста в вертикальный. Гистологически для поверхности распространяющейся меланомы характерно «педжетоидное» распространение атипичных меланоцитов в эпидермисе с очагами инвазии в сосочковую дерму.

    Нодулярная меланома является наиболее агрессивной разновидностью опухоли. Средний возраст больных 53 года. Соотношение мужчин и женщин 60:40. Наиболее частой локализацией является кожа спины, шеи, головы, конечностей. Больные отмечают быстрое, в течение нескольких месяцев, увеличение узла, его изъязвление и кровоточивость. Гистологически выявляется инвазия атипичных меланоцитов на разную глубину дермы и подкожной жировой клетчатки.

    Рецидивы злокачественной меланомы являются прямым следствием нерадикальных операций. В подобных случаях зачастую выявляются отдаленные метастазы одновременно с обнаружением рецидива или даже до его появления.

    К чисто химиотерапевтичсскому лечению прибегают в случаях распространенных форм, при наличии отдаленных метастазов, используя различные комбинации противоопухолевых средств, при этом регрессия опухолевых образований наблюдается у 20-40% больных.

    Метастазирование меланомы.

    Как уже было сказано, злокачественная меланома способна к очень бурному метастазированию не только лимфогенным, но и гематогенным путем. Метастазами чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг, а также нередко наблюдают диссеминацию опухолевых узелков по всей коже конечности или туловища.

    Следует иметь в виду и такой нередкий вариант течения, когда больной обращается по поводу увеличенных лимфатических узлов в той или иной области. При тщательном опросе удается установить, что некоторое время назад ему с косметической целью была удалена «бородавка». Эта невинная «бородавка» была злокачественной меланомой, что в дальнейшем подтверждается гистологическим исследованием удаленных увеличенных лимфатических узлов.

    Диагностика Меланомы:

    Так же как и при раке кожи, кроме осмотра через увеличительное стекло для уточнения диагноза используют радиоизотопное исследование с фосфором, повышенное накопление которого в опухоли подтверждает подозрение ее о злокачественности. В отличие от рака кожи при меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза — цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных.

    Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).

    Лечение Меланомы:

    Любые изменения невуса — увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость — требуют немедленного хирургического вмешательства. Предпочтительнее провести более радикальное лечение в случае доброкачественного невуса, нежели, недооценив картины, неправильно лечить злокачественную меланому. Аналогичная тактика рекомендуется по отношению к растущим новым пигментным образованиям на прежде нормальной коже.

    Существуют два варианта лечения меланом: чисто хирургический метод и комбинированный. Последний является более обоснованным, поскольку после проведенного облучения опухоль удаляют в более абластичных условиях. На первом этапе лечения применяют близкофокусную рентгенотерапию на опухоль, а затем до появления лучевой реакции (на 2-3-й день после окончания облучения) или после ее стихания производят широкое иссечение опухоли, захватывая не менее 3-4 см здоровой кожи по окружности, всю толщу подкожной клетчатки и подлежащую фасцию. Образованный раневой дефект зашивают редкими швами или закрывают с помощью кожной пластики.

    Злокачественная меланома очень рано и быстро дает метастазы в близлежащие лимфатические узлы. Поэтому даже при неувеличенных лимфатических узлах в регионарных зонах (обычно на шее, в подмышечной ямке и в пахово-бедрснной области) они подлежат удалению. При наличии увеличенных, подозрительных по метастазированию лимфатических узлов проводят предварительное их облучение методом дистанционной гамма-терапии. В последние годы при злокачественной меланоме широко прибегают к комплексному лечению, дополняя хирургический и лучевой методы химиотерапией.

    Так как хирургические вмешательства при меланоме производят в поверхностных слоях тела, особой подготовки к ним не требуется. В послеоперационном периоде больные соблюдают постельный режим на срок, зависящий от места операции, и по показаниям получают противовоспалительную терапию (сульфаниламиды, антибиотики).

    Прогноз для больных со злокачественной меланомой очень тяжелый зависит от своевременного диагноза.

    После удаления меланомы кожи могут быть оценены факторы, влияющие на прогноз. Особую роль играет степень инвазии опухолью различных слоев кожи, развитие метастазов. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60- 80%. Кроме степени инвазии кожи, на прогноз заболевания влияют локализация опухоли, наличие метастазов в рагионарные лимфатические узлы и другие факторы. Большая часть больных не доживает 5-летнего срока, длительное выздоровление удается получить максимум у 30% больных. Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в течение 12 мес.

    Профилактика Меланомы:

    Профилактика злокачественной меланомы сводится к своевременному удалению травмирующихся врожденных или приобретенных невусов, а также к строжайшему воспрещению удаления, прижигания или других манипуляций при различного вида родинках, бородавках и других кожных опухолей. Следует иметь в виду возможность развития меланомы не только в коже, но и в других органах (глаз, прямая кишка, женские половые органы и др.).

    К каким докторам следует обращаться если у Вас Меланома:

    Источник: http://www.eurolab.ua/diseases/566

    Меланома кожи

    Что такое Меланома кожи —

    Меланома (синонимы: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) — одна из самых злокачественных опухолей. Меланому причисляют к особым формам злокачественных опухолей из-за весьма выраженных отличий от других новообразований кожи. Она развивается из меланоцитов — пигментных клеток, располагающихся преимущественно в базальном слое эпидермиса и продуцирующих специфический полипептид меланин.

    По различным данным, заболеваемость меланомой кожи составляет от 1 до 30 и более на 100 000 населения в год, а частота — 1-4% среди всех злокачественных образований кожи. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в различных регионах мира: показатель ежегодной заболеваемости увеличивается в разных странах на 2,6-11,7%. Большинство исследователей убеждено, что заболеваемость меланомой удваивается в течение каждого десятилетнего периода. По прогнозам специалистов, в XXI веке во всем мире ожидается существенное повышение заболеваемости. Смертность от меланомы составляет примерно 0,74% всех случаев смерти от злокачественных опухолей. Однако, согласно некоторым сообщениям, в ряде стран заболеваемость и смертность от меланомы увеличивается быстрее, чем от злокачественных новообразований других локализаций, за исключением рака легкого, причем диагностирование этого заболевания, особенно ранних его форм, нельзя признать удовлетворительным.

    По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австрии и США показатели заболеваемости женщин и мужчин уравниваются. Преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Однако меланома может возникнуть на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва, прямая кишка и др.), а примерно в 2% случаев (по некоторым данным, в 20%) не удается выявить первичный очаг, и клиническая картина обусловлена метастазами.

    Патогенез (что происходит?) во время Меланомы кожи:

    Выделяют ряд факторов риска, играющих существенную роль в патогенезе заболевания. которые могут носить экзо- и эндогенный характер. Одним из таких факторов является солнечная радиация, особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относятся ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и неадекватные косметические вмешательства. Имеют большое значение генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос, глаз, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела. Так, меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у чернокожего населения, причем у этого контингента больных поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Существенное значение в патогенезе имеет состояние эндокринной функции, гормональные изменения. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.

    В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея и только у 28-30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de nomo). Пигментные же невусы и пигментированные образования кожи встречаются у 90% населения, причем число их колеблется от единичных до нескольких десятков. Практикующему онкологу, дерматологу, как и врачам других специальностей, приходится, следовательно, очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, а среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.

    Существует много классификаций невусов, но наиболее приемлемой из них в практическом отношении является классификация, предусматривающая деление невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные.

    При диагностике и выработке тактики лечения меланомы необходимо обязательно пользоваться информативной клинической и патогистологической классификацией TNM Международного противоракового союза (1997).

    TNM — клиническая классификация

  • Т — первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения — см. рТ.
  • N — регионарные лимфатические узлы.
  • Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
  • N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов,
  • N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов,
  • N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы: N2a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов, N2b — транзитные метастазы, N2с — оба вида метастазов.
  • К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

  • М — отдаленные метастазы:
  • Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
  • МО — нет признаков отдаленных метастазов,
  • М1 — имеются отдаленные метастазы: М1а — метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны, Mlb — органные метастазы.
  • pTNM — патогистологическая классификация

  • рТ — первичная опухоль. При определении категории рТ учитывают три следующих гистологических критерия: 1) толщина опухоли по A. Breslow (в мм) в наибольшем измерении, 2) уровень инвазии по W. Clark, 3) наличие или отсутствие сателлитов в пределах 2 см от первичной опухоли.
  • рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
  • рТО — первичную опухоль не определяют,
  • pTis — меланома in situ (I уровень инвазии no W. Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль),
  • рТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, инфильтрирующая папиллярный слой (II уровень инвазии по W. Clark),
  • рТ2 — опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрирующая границу сосочково-сетчатого слоя (III уровень инвазии по W. Clark).
  • Некоторые исследователи условно делят больных с III уровнем инвазии на две подгруппы: 1-я — при толщине опухоли менее 0,76 мм, характеризуется благоприятным прогнозом и 2-я — при толщине опухоли более 0,76 мм, когда угроза развития метастазов значительно выше.

  • рТЗ — опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой (IV уровень инвазии по W. Clark): рТЗа — опухоль толщиной до 3,0 мм, рТЗЬ — опухоль толщиной до 4,0 мм.
  • рТ4 — опухоль толщиной более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку (V уровень инвазии по W. Clark) и/или имеются сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли: рТ4а — опухоль более 4 мм толщиной и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку, рТ4Ь — сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.
  • В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ-категория определяется по наименее благоприятному фактору.

  • pN — регионарные лимфатические узлы. pN-категории соответствуют N-категориям. pNO — гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.
  • рМ — отдаленные метастазы. рМ-категории соответствуют М-категориям.
  • Основными патологоанатомическими формами меланом являются:

  • поверхностно-распространяющая (39-75% случаев),
  • узловая (15-30%),
  • злокачественная лентигомеланома (10-13%),
  • акральная лентигенозная меланома (8%).
  • Микроскопическое строение меланом разнообразно, но различают четыре основных типа:

  • эпителиоподобный,
  • веретеноклеточный,
  • невоклеточный (или мелко клеточный),
  • смешанно-клеточный;
  • редко встречаются так называемые гигантоклеточные варианты.
  • Симптомы Меланомы кожи:

    Клинические проявления и течение меланом кожи очень многообразны. Наиболее важный тревожный признак — это любое изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, такого как родимое пятно. Следите за изменениями, которые происходят в течение нескольких недель — месяца.

    Диагностика Меланомы кожи:

    Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла; пальпаторному обследованию должны быть подвергнуты также соответствующие зоны расположения регионарных лимфатических узлов.

    Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольна высока, обращают особое внимание на следующие начальные симптомы их активизации: быстрый рост невуса, ранее неизменяющегося или увеличивавшегося медленно; уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его участков; изменение пигментации (усиление или уменьшение); появление красноты в виде венчика вокруг невуса; выпадение волос с поверхности невуса; появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания; появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

    Приведенные признаки весьма важны для ранней диагностики меланомы кожи. Сотрудники Меланомной группы ВОЗ приводят даже специальные таблицы «правил злокачественности», в частности таблицу «ABCDE», содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков:

  • A (asymmetry) — асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
  • В (boundary, border irregularity) — неровный край;
  • С (color) — включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
  • D (diameter) — диаметр более 6 мм;
  • Е (elevation) — приподнятость опухоли над окружающей кожей.
  • Требования к диагностике меланом очень высоки, так как точность ее во многом определяет выбор адекватного метода лечения и, следовательно, существенно влияет на прогноз. При обследовании первичного очага выделяют неузловой (поверхностно-распространяющаяся меланома, злокачественная лентиго-меланома, акральная лентигенозная меланома) и узловой типы опухоли. Разделение на такие типы оправдано, поскольку внешний вид новообразования уже позволяет ориентировочно высказаться относительно того, на каком фоне развилась меланома, каково ее гистологическое строение (форма роста, глубина инвазии, клеточный тип и др.) и возможный прогноз. Сформировавшаяся, или развитая, меланома кожи вне зависимости от происхождения — из пигментного невуса, лентиго или возникшая de novo — имеет ряд схожих характеристик.

    Размеры опухоли чаще всего не превышают 1-3 см в наибольшем измерении, но могут быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, полусферической, узловой или даже грибовидной, консистенция — эластичной, но чаще всего плотной, поверхность — блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет — коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Весьма достоверные, признаки меланомы: появление новых «дочерних» узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний из-за распространения меланомы по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы определяются в виде одиночных плотных узлов или пакета их.

    В редких случаях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвет. Обычно меланома характеризуется быстрым темпом роста и ранним метастазированием, однако встречаются случаи длительного, очень медленного роста, что обязательно должно учитываться клиницистами. Те или иные клинические признаки меланомы могут встречаться и при таких доброкачественных образованиях, как базально-клеточная папиллома (старческая кератома, акантозный невус), ангиопапиллома, гемангиома, капиллярный тромб, дерматофиброма, пиогенная гранулема, или некоторых местнодеструирующих опухолях (пигментная базалиома). При дифференциальной диагностике с этими заболеваниями следует иметь в виду, что при развитой меланоме значительно чаще наблюдаются такие симптомы, как быстрый темп роста (68,5% случаев), кровоточивость (33,1%), изъязвление (45,5%), увеличение регионарных лимфатических узлов (26,4%).

    В силу разнообразия клинической картины меланомы кожи, трудностей дифференциальной диагностики, безусловной недопустимости частичного удаления опухоли и так называемой инцизионной или эксцизионной биопсии без очень строгих на то показаний и обеспечения надлежащих условий выполнения существенное значение придается дополнительным специальным методам исследования, таким как радиофосфорная проба, термография, реакция Якша, или лучевая меланурия, рентгенологическая, морфологическая диагностика, прямая (рентгеноконтрастная) и/или непрямая (радиоизотопная) лимфография, комплексная диагностика.

    Наиболее высокоинформативным и достоверным является морфологическое исследование. Оно во многом, безусловно, определяет соответствующую лечебную тактику и, в частности, выбор адекватного хирургического вмешательства. Однако встречающиеся в литературе, особенно последних лет, утверждения об оправданности и широком применении биопсии меланом не выдерживает критики. В каждом конкретном случае требуется индивидуальный и дифференцированный подход. Морфологический метод диагностики меланом должен быть ограничен строгими рамками показаний, противопоказаний, конкретной клинической ситуации и рядом условий, в том числе степенью необходимости дооперационного уточнения морфологической характеристики пигментного образования, с одной стороны, и учетом потенциальной опасности излишнего травмирования меланомы — с другой.

    При мокнущей, воспаленной или изъязвленной опухоли легко осуществимо взятие (в том числе повторное) мазков-отпечатков или соскоба с поверхности образования для цитологического исследования. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого обезжиренного предметного стекла. При этом используют несколько стекол, пытаясь получить мазки-отпечатки из разных легкодоступных отделов опухоли.

    При наличии сухих, неизъязвленных пигментных образований, подозрительных на меланому, в случаях, когда исчерпаны все возможности клинических и дополнительных методов исследования или их данные противоречивы, особенно если опухоль к тому же располагается в «анатомически неблагоприятных» для операции областях (кисть, стопа, голова, особенно лицо, шея), возникают относительные показания к диагностической пункции. Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующему лечебному воздействию (облучение, операция). Больной должен быть полностью обследован и подготовлен к адекватному хирургическому вмешательству под общим обезболиванием. По данным ведущих онкологических центров, цитологическое исследование является высокоинформативным тестом (81,8-97,0% совпадений цитологического и гистологического диагноза), причем устанавливается даже клеточный тип меланомы.

    При пигментных образованиях менее 1,5-2,0 см в диаметре, в частности расположенных в местах, где резекция тканей не повлечет за собой косметического дефекта, допустима эксцизионная биопсия как заключительный этап диагностики с гистологической верификацией диагноза на уровне микростадирования процесса. В этих случаях опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 2-4 мм от краев образования, под местным или общим обезболиванием. Из препарата изготавливают множество срезов для детального патологического исследования.

    В случае подтверждения диагноза меланомы выполняют иссечение блока тканей в должном объеме, сообразуясь с толщиной и уровнем инвазии опухоли, под общим обезболиванием. Адекватное хирургическое вмешательство проводится в день эксцизионной биопсии или спустя одну-две недели после нее, если патоморфологи по объективным причинам затрудняются со срочным ответом, и приходится ожидать заключения по парафиновым препаратам. Полагают, что тотальная биопсия в описанных виде и условиях не ухудшает отдаленные результаты, если отсрочка в соответствующем лечении не превышает трех недель после установления точного диагноза.

    При обширных пигментных поражениях или при их локализации в местах, где первичное одномоментное закрытие раны невозможно, например на лице, кисти, стопе, некоторые американские онкологи (D. L. Morton et al. 1997) в диагностических целях производят инцизионную биопсию по краю образования с захватом нормальной и пораженной кожи и включением в препарат наиболее подозрительного опухолевого узелка. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования определяют дальнейшую хирургическую и в целом лечебную тактику: при подтверждении диагноза меланомы выполняют радикальную операцию с адекватным пластическим замещением дефекта, при отклонении диагноза злокачественного новообразования прибегают к более щадящим методикам: радиохирургия, крио-, лазеро-, электродеструкция, иссечение с соответствующим видом кожной пластики.

    Комплексный метод диагностики меланом кожи включает: клинико-анамнестический, радиофосфорный, термометрический, рентгенологический (с прямым увеличением изображения новообразования кожи и подкожной клетчатки в 4-10 раз) и цитологический способы исследования. Он позволяет существенно повысить эффективность диагностики меланомы кожи (95,7%) и еще до операции правильно определить стадийность процесса. В связи с высоким потенциалом злокачественности меланомы полноценная информация о распространенности процесса, включая толщину опухоли и глубину инвазии первичного очага, полученная еще до начала лечения, приобретает важнейшее значение в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения как ранних, так и развитых и поздних форм меланомы.

    Лечение Меланомы кожи:

    Выбор метода лечения меланом кожи зависит от стадии процесса, с обязательным учетом градаций Т, N, М Международной классификации, темпа и клинико-анатомической формы роста опухоли, ее локализации, пола, возраста больных, сопутствующих заболеваний, отягчающих прогноз обстоятельств (например, травма, беременность и др.), функционального состояния организма. Необходим строго дифференцированный подход к определению лечебной тактики. Индивидуализируя план лечения, следует ориентироваться как на возможности современных методов терапии, так и на конкретного больного.

    Основной метод лечения меланомы кожи — хирургический (первичный очаг, зоны регионарного и/или гематогенного метастазирования).

    Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила — радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям.

    При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазий, то есть в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1-2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланом, при наличии признаков высокой агрессивности (узловая форма, изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания, перифокальное воспаление) опухоль иссекают в значительно более широких пределах — не менее 3-5 см от ее края (на лице, кисти, у естественных отверстий — в 2-3 см); опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией и апоневрозом. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикальности вмешательства при меланоме. Вместе с тем следует иметь в виду, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается. Удалять блок тканей с опухолью можно путем ножевого иссечения либо с использованием лазерного излучения или токов высокой частоты (3,8 МГц). При локализации местно-распространенных форм меланом на пальцах, кисти, стопе приходится прибегать к ампутации, экзартикуляции пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При расположении таких форм опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление; только в случае локализации меланомы в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины.

    В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. В настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике. Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Наиболее часто используются следующие способы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. Полагают, что в случаях объективных затруднений с патоморфологическим исследованием пластическое закрытие обширного раневого дефекта может быть отложено до установления окончательного диагноза на срок, не превышающий 5-7 дней (до развития выраженных воспалительных явлений в ране).

    Пластика местными тканями включает в себя такие способы:

    • мобилизация окружающей кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и иногда с нанесением на мобилизованных лоскутах так называемых послабляющих разрезов; раневой дефект закрывается при сближении и сшивании краев мобилизованной кожи;
    • пластика встречными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами;
    • пластика кожно-подкожным или кожно-подкожно-фасциальным лоскутами (в разных конфигурациях) на питающей ножке (или ножках), перемещенными с соседнего участка.
    • При локализации опухоли на коже пятки некоторые хирурги рекомендуют прибегать к пластике перемещенными (островковыми) плантарным (среднеподошвенным) или суральным лоскутами на проксимальной или дистальной сосудистых ножках.

      Свободная пересадка кожи применяется, когда первичный очаг расположен на участках, где полноценная пластика местными тканями невозможна по онкологическим и/или техническим соображениям. Такая ситуация часто встречается при локализации меланомы на коже верхних конечностей, голени, стопы, кисти, волосистой части головы, спинки носа и т.д. Свободный кожный лоскут можно взять с помощью дерматома или скальпеля. Расщепленный дермоэпидермальный лоскут берется с наружной поверхности бедер, полнослойный — обычно выкраивают в подвздошных областях.

      Комбинированная кожная пластика предполагает сочетание местной и свободной кожной пластики. Этот вариант может быть использован в случаях, когда после иссечения первичного очага образуется глубокая рана или дном раны является кость, хрящ, сухожилие, капсула сустава, крупные сосуды. Методика комбинированной пластики состоит в выкраивании кожно-подкожного лоскута на ножке рядом с раневым дефектом. С помощью этого лоскута закрывают дефект тканей в области иссеченного первичного очага. Рана, образовавшаяся на месте выкраивания перемещенного лоскута, закрывается свободным кожным лоскутом.

      Аутотрансплантация комплекса тканей (кожно-фасциальный, кожно-мышечный, мышечный лоскуты) на микрососудистых анастомозах представляется весьма перспективной для пластического закрытия раневых дефектов, образовавшихся после широкого иссечения меланом, располагающихся, в частности, на коже нижней трети голени в области ахиллова сухожилия и на стопе в области пятки и подошвенной поверхности. В качестве донорской зоны избирается преимущественно заднебоковая поверхность грудной клетки, где можно сформировать кожно-фасциальные (лопаточный, окололопаточный, подмышечный), кожно-мышечные (на основе широчайшей мышцы спины) или мышечные (фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы) трансплантаты. Заслуживает внимания использование при дефектах опорной поверхности стопы мышечных трансплантатов на микрососудистых анастомозах в сочетании со свободной аутодермопластикой.

      Регионарная лимфаденэктомия — второй компонент хирургического лечения. Результаты многолетних кооперированных исследований Международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Профилактическая же лимфаденэктомия не улучшает результатов лечения. Такая лимфаденэктомия (при непальпируемых лимфатических узлах) может быть целесообразной лишь при выявлении ряда признаков, свидетельствующих о высокой вероятности метастазирования.

      Регионарная лимфаденэктомия может проводиться в следующие сроки: а) одномоментно с операцией на первичном очаге меланомы (раздельные или моноблочные операции), б) в отсроченном порядке — через 2-3 нед после хирургического вмешательства на первичном очаге и тщательного гистологического и иммунологического изучения опухоли; в) в ближайшем и отдаленном периоде после операции на первичном очаге — при появлении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Чаще всего проводятся типичные хирургические вмешательства на зонах метастазирования в регионарные лимфатические узлы, используемые по соответствующим показаниям при опухолях опорно-двигательного аппарата в целом. Ниже приведена техника выполнения регионарных лимфаденэктомий.

      Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи в подмышечной области, который начинается в самом верхнем отделе медиальной поверхности плеча и ведется по наружному краю большой грудной мышцы, вплоть до наружно-нижнего ее отдела. В случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается на коже, в мягких тканях самой подмышечной области или близлежащих зонах и когда предполагается его удаление в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточным лимфоаппаратом, направление и форму разреза следует изменить, сообразуясь с топографо-анатомическими особенностями локализации новообразования.

      Рассечение подкожной клетчатки. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожные лоскуты с минимальным слоем клетчатки отсепаровывают в стороны: медиальный — до уровня середины ключицы, латеральный — до края широчайшей мышцы спины. У основания медиального лоскута рассекают подкожную клетчатку и фасцию большой грудной мышцы. Путем сдвигания фасции кнаружи обнажают на всем протяжении наружный отдел большой грудной мышцы. Мышцу оттягивают крючками кнутри и кверху, после чего выделяют из фасциального футляра латеральную часть малой грудной мышцы. При этом клетчатку, располагающуюся между большой и малой грудными мышцами, выделяют острым и тупым путем, включая ее в удаляемый препарат. Затем максимально отводят малую грудную мышцу. Выделяют клетчатку вдоль всего сосудисто-нервного пучка начиная от подключичного его отдела и до плечевого. Острым путем обнажают подлопаточную мышцу; отсепаровывают покрывающую ее фасцию и подлопаточную клетчатку. Единым блоком удаляют подключичную, подлопаточную и подмышечную клетчатку с лимфоузлами. По ходу операции тщательно лигируют все пересекаемые веточки артерий и вен. Для уменьшения лимфореи в послеоперационном периоде целесообразно перевязывать кетгутом рассекаемые ткани, в которых могут проходить лимфатические сосуды. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол латерального лоскута в нижнем его отделе и фиксируют в коже. Следует обратить особое внимание на расположение трубки в ране. Нижнее перфорационное отверстие трубки должно находиться тотчас над проколом лоскута. Верхний конец трубки не должен касаться магистрального сосудисто-нервного пучка. Накладывают швы на кожу. Дренирующую трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-4 дня. К давящим повязкам прибегать не следует.

      Пахово-бедренная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи, который начинается от вершины бедренного треугольника, ведется по передней поверхности бедра кверху через середину пахового сгиба и заканчивается в 5-6 см выше его. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожу отсепаровывают в стороны: медиально — до бугорка лонной кости или середины лобка в верхнем отделе и до нежной мышцы бедра — в нижнем, латерально — до передней верхней ости подвздошной кости в верхнем отделе и до края мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра,- в нижнем. У основания отсепарованных лоскутов на бедре рассекают жировую клетчатку и мышечную фасцию. Выше пупартовой связки (на 5-6 см) рассекают и сдвигают книзу клетчатку и фасцию, покрывающие апоневроз наружной косой мышцы живота. В нижнем отделе раны, у вершины бедренного треугольника, выделяют, перевязывают и пересекают большую подкожную вену бедра. Начиная снизу острым и тупым путем выделяют намеченный к удалению блок тканей обязательно вместе с мышечными фасциями и клетчаткой, расположенной по ходу бедренных сосудов. При этом большую подкожную вену бедра в верхнем ее отделе перевязывают и пересекают у места впадения ее в бедренную вену. Далее растягивают внутреннее отверстие бедренного канала, подтягивают, перевязывают и пересекают проходящие через него ткани (клетчатку, лимфатические сосуды) и препарат удаляют. Внутреннее отверстие бедренного канала суживают одним-двумя шелковыми швами. Производят тщательный гемостаз. Обнаженные бедренные сосуды целесообразно прикрыть портняжной мышцей, так как при этом создается хорошая «подложка» для отсепарованных кожных лоскутов. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол медиального лоскута в нижнем его отделе. Края кожных лоскутов отсекают по всей длине раны на ширину 0,5-1,0 см. Накладывают швы на кожу. Трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-5 дней. К давящим повязкам, валикам и т.д. прибегать не следует. Во избежание натяжения кожных лоскутов и нарушения их трофики целесообразно, по крайней мере в течение первых трех-пяти дней после операции, держать конечность в положении легкого сгибания в тазобедренном суставе.

      Расширенная бедренно-пахово-подвздошная лимфаденэктомия. Эта операция производится тогда, когда имеются верифицированные гистологически до или в ходе только что описанной операции метастазы опухоли в бедренных или паховых лимфатических узлах. В таких случаях верхней точкой разреза в бедренно-пахово-подвздошной области должна быть по крайней мере середина расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Ход операции до момента перевязки и пересечения большой подкожной вены бедра у места впадения ее в бедренную вену аналогичен таковому при пахово-бедренной лимфаденэктомии. После этого рассекают подвздошно-гребешковую связку. Пупартову связку пересекают у места прикрепления ее к подвздошной кости. Далее от передней верхней ости подвздошной кости по направлению к пупку на протяжении 6-8 см рассекают ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины и отворачивают вместе с пупартовой связкой медиально. Осторожно тупым путем брюшину отслаивают от забрюшинной клетчатки и отодвигают кверху. Начиная от бифуркации аорты вскрывают влагалище общих и наружных подвздошных артерии и вены. Выделяют клетчатку, располагающуюся вдоль этих сосудов, вместе с фасциями и низводят эти ткани на бедро, включая их в общий удаляемый препарат. При этом удаляют также, по возможности единым блоком, и лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке. После тщательного гемостаза послойно восстанавливают целость брюшной стенки. Забрюшинное пространство дренируют резиновой трубкой, выводимой наружу через прокол тканей над крылом подвздошной кости. Пупартову связку в наружном ее отделе подшивают к надкостнице передней верхней ости подвздошной кости, а в медиальном — к куперовой связке. Далее ход операции такой же, как и при пахово-бедренной лимфаденэктомии.

      Парааортально-подвздошнопаховая лимфаденэктомия. Производят при опухолях пахово-подвздошной области. Включает в себя, кроме эксцизии опухоли, удаление паховой, подвздошной и парааортальной клетчатки вместе с лимфоузлами. Направление разреза кожи определяется локализацией и размерами опухоли, но с обязательным продолжением его параллельно крылу подвздошной кости и далее вверх до XII ребра. Пересекают пупартову связку у места прикрепления ее к подвздошной кости и ткани брюшной стенки до париетальной брюшины. Тупым путем брюшину отслаивают и вместе с другими тканями отодвигают кнутри. При этом обеспечивается свободный доступ к аорте и подвздошным сосудам. Рассекают фасцию m. ileopsoas и отодвигают ее кнутри, включая в удаляемый препарат. Вскрывают влагалище подвздошных сосудов, разрезают ткани над аортой. Выделяют, перевязывают и пересекают парааортальную клетчатку тотчас ниже отхождения почечных сосудов. Тупым и острым путем клетчатку вместе с лимфоузлами и фасцией постепенно отделяют от аорты. Далее ход операции аналогичен подвздошно-паховому этапу расширенной бедренно-пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Забрюшинное пространство обязательно дренируют трубкой, выведенной наружу через прокол тканей в поясничной области.

      Фасциалъно-футлярное иссечение шейной клетчатки. Эта операция производится при определяемых одиночных подвижных пораженных метастазами шейных лимфатических узлах или предпринимается в превентивных целях. Производят Т-образный разрез кожи на шее. Горизонтальная часть разреза проходит параллельно краю нижней челюсти в 2-3 см ниже его от подбородка до сосцевидного отростка; вертикальная — от места пересечения горизонтальной части разреза с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем вниз до ключицы к месту прикрепления латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вверх — на 1-2 см выше края нижней челюсти, латерально — до края трапециевидной мышцы, медиально — до средней линии и книзу — до ключицы. Подкожную мышцу отсекают по границам отпрепарованных лоскутов. В нижне-наружном углу раны пересекают и перевязывают наружную яремную вену. Из фасциальных футляров выделяют поочередно грудино-ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Обнажают край трапециевидной мышцы и иссекают клетчатку бокового треугольника шеи. Над ключицей перевязывают и пересекают поперечную артерию лопатки. Клетчатку выводят из-под края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекают футляр внутренней яремной вены, снизу вверх выделяют клетчатку и лимфатические узлы вдоль яремной вены. В верхнем отделе раны пересекают нижний полюс околоушной железы или производят субтотальную (тотальную) паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва (предварительно рану расширяют кверху), при этом удаляют лимфатические узлы околоушной зоны, включая узлы, располагающиеся под капсулой железы. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы и добавочный нерв. Выделяют клетчатку позади и латерально от нерва. Выделяют ткани подчелюстной области с подчелюстной железой. Над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию. Перевязывают и пересекают проток подчелюстной железы. Выделяют клетчатку подбородочной области. Препарат удаляют единым блоком. Осуществляют тщательный гемостаз. Края грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычной мышц сближают и сшивают кетгутовыми швами, хорошо укрывая при этом сосудисто-нервный пучок. Края кожи сшивают, рану дренируют в течение 2-4 дней резиновыми или полиэтиленовыми трубками, подсоединяемыми к вакуум-системе.

      Операция Крайла. Показана при множественных подвижных, определяемых клинически метастазах, а также при одиночных, но ограниченно подвижных, спаянных с грудино-ключично-сосцевидной мышцей или внутренней яремной веной метастатических лимфоузлах.

      Сущность основного варианта операции Крайла состоит в удалении на одной стороне в едином блоке подподбородочных, подчелюстных, шейных (поверхностных и глубоких) лимфоузлов, окружающей их клетчатки, фасций, внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной, лопаточно-подъязычной и подкожной мышц, подчелюстной железы в области, ограниченной: снизу — ключицей, сверху — краем нижней челюсти, медиально — средней линией шеи и латерально — наружным краем трапециевидной мышцы.

      Существует множество разрезов, рекомендуемых при операции Крайла: поперечные, угловые, линейные, створчатые, Т-образные, Z-образные и т.д. Наиболее удобным и рациональным при основном варианте операции Крайла является двойной звездчатый разрез по Мартину в модификации Р.И. Вагнера. Он состоит из вертикального разреза, идущего косо над грудино-ключично-сосцевидной мышцей между точками, находящимися соответственно на уровне подъязычной кости по переднему краю жевательной мышцы и на уровне перстневидного хряща. В верхней из этих точек соединяются два разреза, один из которых идет от подбородка кзади и вниз, другой — от сосцевидного отростка кпереди и вниз; в нижней точке соединяются также два разреза — один из области надгрудинной ямки, другой — из нижненаружного угла бокового треугольника. Лоскуты отпрепаровывают над подкожной мышцей, прикрытой поверхностной фасцией, кверху — за край нижней челюсти, к сосцевидному отростку, кнутри — за среднюю линию шеи, кзади — за край трапециевидной мышцы и книзу — до ключицы. Рассекают фасции по средней линии шеи от подъязычной кости до яремной вырезки. Фасции с передней яремной веной и лимфоузлами отпрепаровывают от грудино-подъязычной мышцы, удаляют клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства. Рассекают подкожную мышцу над прикреплением к ключице, выделяют надключичную клетчатку, освобождают и пересекают над местом прикрепления к грудине ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кверху, отделяют рыхлую клетчатку. Вскрывают влагалище сосудистого пучка. Выделяют, перевязывают и пересекают над ключицей внутреннюю яремную вену. Верхний отрезок вены осторожно отделяют от общей сонной артерии и блуждающего нерва. На уровне ключицы вблизи от артерии перевязывают также наружную яремную вену. При операции в этом отделе слева необходимо помнить о грудном лимфатическом протоке с тем, чтобы, действуя осторожно, не повредить его. Клетчатку пересекают здесь небольшими участками и тщательно перевязывают. Блок тканей отделяют от общей сонной артерии до переднего края трапециевидной мышцы и в нижненаружном углу бокового треугольника пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, а иногда и поперечную артерию лопатки.

      Следующий этап оперативного вмешательства состоит в выделении всего блока тканей бокового треугольника шеи. При этом обнажают лестничные мышцы, перевязывают и пересекают восходящую артерию шеи, на высоте 3-3,5 см над ключицей у наружного края трапециевидной мышцы пересекают добавочный нерв, а также нижние стволы шейного сплетения (четвертый шейный нерв надо пересечь дистальнее отхождения диафрагмального нерва). Потягивая за блок тканей кверху и кнутри, освобождают стенку футляра от m. levator scapulae и т. splenius capitis до сосцевидного отростка. В медиальном отделе раны блок тканей выделяют до бифуркации сонной артерии. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы включается в препарат. Нисходящая ветвь подъязычного нерва, идущая по передней поверхности общей сонной артерии, сохраняется (она служит ориентиром для отыскания нерва). Препарат выделяют до подбородочного и подчелюстного фасциального футляров.

      Затем можно поступить по одному из двух вариантов.

      При одном из этих вариантов далее выделяют ткани подподбородочной и подчелюстной зон, спереди назад отделяя и отсекая их от края нижней челюсти по ходу прикрепления подкожной мышцы. У края челюсти перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. После выделения подчелюстной слюнной железы пересекают и перевязывают ее проток и вторично лицевую артерию (экстракапсулярно). Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ним рассекают нижний полюс околоушной железы, перевязывают и пересекают задние лицевую и ушную вены. Выделяют почти до основания черепа внутреннюю яремную вену, которую перевязывают и пересекают. Затем отсекают от сосцевидного отростка грудино-ключично-сосцевидную мышцу и удаляют весь блок выделенных тканей.

      При другом варианте этого этапа операции вначале пересекают нижний полюс околоушной железы, выделяют заднее брюшко двубрюшной мышцы и отсекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосцевидного отростка. Затем выделяют, перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Дальнейшее выделение блока тканей ведут к подбородку, удаляя экстракапсулярно ткани подчелюстной и подподбородочной зон, перевязывая и пересекая соответствующие сосуды и протоки.

      После тщательного гемостаза кожные лоскуты укладывают на свои места и сшивают края кожи. Рану дренируют обычно двумя полиэтиленовыми или резиновыми дренажами, подсоединяемыми на 3-4 дня к вакуумной системе.

      Выше описан основной вариант операции Крайла. При различных нозологических формах и локализациях злокачественных новообразований в этот базовый вариант вносят соответствующие изменения и дополнения. При лечении больных с метастазами меланомы кожи лица и головы в основной блок удаляемых тканей включают также лимфатические узлы околоушной области, субтотально резецированную часть или полностью удаленную околоушную железу, позадиушные и затылочные лимфатические узлы.

      Моноблочные хирургические операции. Эти операции предусматривают широкое иссечение первичного очага меланомы в едином блоке с путями лимфооттока и регионарными лимфатическими узлами. Н.Н. Трапезников с соавт. обобщив солидный литературный материал и собственный опыт, пришли к выводу, что показания к моноблочной операции следует ставить индивидуально с учетом следующих положений:

    • моноблочные операции наиболее целесообразны в случаях, когда опухолевый процесс ограничен первичным очагом меланомы, расположенным вблизи непораженного регионарного лимфатического коллектора (бедро, плечо, ягодица, лопаточная область, проекция большой грудной мышцы, область головы и шеи, низ живота);
    • в каждом конкретном случае показания к моноблочной операции должны быть тщательно взвешены с учетом клинических особенностей меланомы, ее локализации, пола и возраста больного, сопутствующих заболеваний, возможностей пластики и т.д.;
    • при меланоме с явными регионарными метастазами показания к моноблочным операциям следует ставить более ограниченно и осторожно: в основном при одиночных, небольших и подвижных метастатически пораженных лимфоузлах, расположенных неподалеку от первичной опухоли;
    • моноблочные операции нецелесообразны при множественных или крупных «вколоченных» регионарных метастазах, при подозрении на инвазию коллекторов второго и более высокого порядка, при появлении внутрикожных метастазов по ходу путей лимфооттока, между первичной опухолью и регионарными метастазами. В таких случаях, когда очень трудно установить границы распространения процесса, рациональнее проявить разумную сдержанность и ограничиться минимальным объемом хирургического вмешательства, поскольку расширенная операция в этих условиях может способствовать генерализации опухолевого процесса.
    • При планировании моноблочных операций учитывают локализацию первичной опухоли, анатомию лимфатической системы в оперируемой области, направления отводящих лимфатических путей, возможности и особенности пластического закрытия раневого дефекта в каждом конкретном случае. Первичная опухоль иссекается в блоке тканей в виде круга или овала, от которого выкраивается кожно-подкожно-фасциальный лампас шириной от 2/3 до 1/2 диаметра круга или овала по направлению к зоне регионарного лимфатического аппарата, который выделяется по хирургическим правилам лимфаденэктомии и включается в единый непрерывный удаляемый препарат. Авторы советуют начинать операцию с выкраивания кожно-подкожно-фасциального лампаса и регионарной лимфаденэктомии, чтобы блокировать пути лимфооттока до начала манипуляций на первичной опухоли. Такой подход представляется нам весьма целесообразным. Послеоперационную рану закрывают посредством пластики местными, перемещенными или трансплантированными тканями.

      Двусторонняя регионарная лимфаденэктомия. Эти операции иногда приходится выполнять при локализации первичного очага на коже туловища вблизи средней линии тела, в области пупка или на пояснице в проекции пупка, т.е. в зонах лимфоразделов между правой и левой, нижней и верхней половинами туловища и поражении соответствующих лимфатических коллекторов. Речь идет о двусторонней подмышечно-подключично-подлопаточной, двусторонней бедренно-паховой лимфаденэктомиях или об одномоментных хирургических вмешательствах как на подкрыльцовом, так и на паховом лимфатических коллекторах. В техническом отношении эти операции предполагают те же хирургические манипуляции, что и при односторонних регионарных лимфаденэктомиях. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфоаппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

      При локализованных формах меланомы в I и II стадиях хирургическая операция может быть единственным способом лечения. Дополнительные лечебные воздействия при указанных стадиях не требуются, но пациенты, особенно со II стадией меланомы, должны находиться под наблюдением с периодическим контролем, в частности, состояния регионарного лимфатического аппарата. При более высоких стадиях меланом, а также при наличии отягчающих прогноз обстоятельств методом выбора является комбинированное лечение. Так, при III неметастатической стадии (T4N0M0), особенно при узловой форме и изъязвлении опухоли, ряд онкологов проводят предоперационную лучевую или термолучевую терапию. Такая стадия и форма меланомы относится к «группе высокого риска» по вероятности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В связи с этим при распространенности процесса рТ4, особенно в сочетании с другими прогностически неблагоприятными признаками и расположении первичного очага вблизи зоны регионарного лимфатического коллектора, показана регионарная лимфаденэктомия (одномоментная или отсроченная), которая может одновременно оказаться и лечебной. При гистологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в лечебную программу включают дополнительные терапевтические воздействия.

      Лечение больных меланомой в III стадии метастатической (любая pT,NI,2M0) — комплексное или многокомпонентное. Оно состоит из хирургического или комбинированного лечения первичного очага с обязательной, как правило, расширенной регионарной лимфаденэктомией. Ряд онкологов считает целесообразным перед этой операцией предпринять радио- или терморадиотерапевтические воздействия на пальпируемые лимфатические узлы, особенно если в регионарной зоне выявляется опухолевый конгломерат значительных размеров. Последующий этап лечения включает в себя один из методов адъювантной терапии: монохимиотерапия, полихимиотерапия, иммунотерапия, химиоиммунотерапия, химиолучевая терапия, применение химио- и радиомодификаторов и т.д. Существенного внимания заслуживает программа ВОЗ (WHO 16), предусматривающая радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге и регионарном лимфатическом аппарате и адъювантную иммунотерапию интерфероном сс-2b по 3 млн МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю начиная с 30-35-го дня после операции и затем на протяжении 3 лет или до появления рецидива и метастазов меланомы.

      При лечении больных меланомой в IV стадии, то есть с метастазами в коже, подкожной клетчатке, мягких тканях, нерегионарных лимфатических узлах (рТх-4 N0-2 М1а) и/или с висцеральными метастазами (рТх-4 N0-2 М lb), используют тот или иной вариант комплексной терапии, а при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводят многокомпонентное лечение с применением системной и сочетанной гипертермии. Эти виды лечения могут включать в себя как один из важных компонентов хирургическое вмешательство. Объем операции определяется размерами, распространенностью и локализацией первичной опухоли и метастазов. По показаниям допустимы ампутация конечности или паллиативные хирургические операции при осложненном течении болезни (кровотечение, интоксикации, инфицирование опухоли). Химиотерапию (химиоиммунотерапию), иммунотерапию, полихимиотерапию проводят в обычных или модифицированных (гипертермия, гипергликемия и др.) условиях. Возможно применение таких методик, как гемосорбция, внутриартериальная химиотерапия, криодеструкция, гормонотерапия, интратуморальная иммунотерапия и др. Симптоматическое лечение рассматривают лишь как крайний вариант специализированной медицинской помощи больному.

      Лечение рецидивов и метастазов меланомы после ранее проведенного радикального лечения (так называемая вторичная меланома) — комплексное или многокомпонентное. При внутрикожных метастазах показано их хирургическое удаление, в том числе с помощью лучей лазера, высокочастотных токов, а также лазеро-. крио- или радиочастотная деструкция, проводимые на фоне химио- и химиоиммунотерапии. В определенных случаях может быть использована фотодинамическая терапия. При появлении регионарных метастазов в любые сроки после окончания лечения первичной опухоли показана лимфаденэктомия, как правило, в комбинации с тем или иным методом дополнительной противоопухолевой терапии. При отдаленных метастазах также используют различные виды комплексной и многокомпонентной терапии.

      К каким докторам следует обращаться если у Вас Меланома кожи:

      Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Меланомы кожи, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

      Источник: http://www.eurolab.ua/diseases/1131

      Еще по теме:

      • Лопух для лечения псориаза Народное лечение псориаза Навигация по странице: Задаетесь вопросом как вылечить псориаз народными средствами? Можно попробовать с помощью этих народных рецептов. Сегодняшняя медицина плохо лечит псориаз и подобные кожные болезни. Остается одна надежда на народные методы лечения псориаза. Порыскал я по интернету и выбрал более достойные […]
      • Лобковой педикулез симптомы Лобковый педикулез: симптомы и лечение Лобковый педикулез (лат. – фтириаз) – заболевания, которое относится к венерическим и обусловлено паразитированием на человеке лобковых вшей. Паразит предпочитает жить на коже покрытой волосами в области лобка, промежности, мошонки. подмышечных впадин. Такая локализация связана с наличием на данных […]
      • Меланома в печени описание ???????? - ????????, ???????? (????????), ???????. ??????? ???????? ???????? ?????????? 1% ?????????????? ???????????. ? ????????, ???????? ??????????? de novo, ?????? ????? 15% ????????? ?? ???????????? ???????????????? (???????????????) ???????. ? ??? ???????: ????? ???, ????? ???, ????? ?????, ??????????? ?????, ??????? ??????. […]
      • Лук при лечении герпеса Лечение вируса герпеса 6 типа, 1, 2, Зостера, Эпштейна-Барра, ЦМВ, 7 и 8 Существует 8 типов вируса герпеса, воздействующих на человеческий организм. Симптоматика некоторых из них схожа, у иных она сильно различается – заболевания проявляются кожными высыпаниями, лихорадками, ангиной, поражениями психики и даже онкологией. Лечение […]
      • Ляпис удаление бородавок Маленький карандаш от бородавок — уничтожаем проблему Многим людям разного возраста знакома проблема появления некрасивых образований на коже. Карандаш от бородавок – эффективное испытанное средство для удаления очагов заболевания. Разберемся сначала, что такое бородавки и почему они появляются. Содержание Причины возникновения […]
      • Липома радоновые ванны Радоновые ванны — механизм воздействия радона и особенности процедуры Радоновые ванны – элемент курса лечения многих заболеваний. Облучение микродозами приводит к повышению метаболизма, стимуляции работы органов и заметно улучшает состояние кожи Разновидностью радиоактивного излучения, является ?-облучение. Альфа-частица – ядро […]
      • Лишай чеснок с маслом Лишай. Лечение народными средствами Под общим названием «лишай» принято подразумевать ряд различных кожных заболеваний. Самое распространенное из них, наиболее прочно ассоциирующееся у населения - это микроспория (стригущий лишай).Распространение данного грибкового заболевания у детей и взрослых, довольно широкое, поскольку заразиться […]
      • Мазь синафлан при лишае Лекарства > Синафлан (мазь) Данная информация не может использоваться при самолечении! Обязательно необходима консультация со специалистом! Основное вещество Синафлана — глюкокортикоидное средство флуицинолон, оказывающее противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие. Препарат предназначен для местного применения […]